Angststoornissen

Angststoornissen zijn ‘complexe aandoeningen’, net als veel andere psychiatrische en somatische ziektebeelden. Dat wil zeggen dat bij het ontstaan van angststoornissen verschillende erfelijke en niet-erfelijke factoren van belang zijn. De mate waarin verschilt per aandoening en ook per persoon. Het gaat hierbij om erfelijke factoren, persoonlijkheid/karakter, opvoeding, psychologische factoren en levensgebeurtenissen.
De genetische invloed op het ontstaan van de angststoornis kan het beste begrepen worden vanuit een multigeen overervingspatroon. Er zijn dus meer (nog niet nader geïdentificeerde) genen met een klein effect bij de etiologie betrokken. Erfelijkheid bepaalt 30-40% van de variantie in de etiologie. Andere factoren bepalen dus de overige 60-70%.Slechts een deel van de mensen die op de kinderleeftijd al angstig was, ontwikkelt op volwassen leeftijd een angststoornis. Een overbeschermende en controlerende opvoeding maakt de kans op het ontwikkelen van een angststoornis groter. Hetzelfde geldt voor het doormaken van traumatische gebeurtenissen en verlies van een belangrijk persoon (bijvoorbeeld ouder of verzorger) op jonge leeftijd (voor het 8^e-10^e jaar). Daarnaast vermelden patiënten met een angststoornis vaak dat stressvolle levens gebeurtenissen (life-events) een uitlokkende factor geweest zijn bij het begin van hun klachten. Bij vrouwen kan een angststoornis, en met name een paniekstoornis, beginnen na een bevalling. Na de menopauze vermindert een paniekstoornis vaak in frequentie en heftigheid.

Deze etiologische factoren veroorzaken neurobiologische disfuncties in het zogeheten hersenangstcircuit. Dit is een netwerk van hersengebieden die betrokken zijn bij angst en angstreacties (prefrontale cortex, amygdala, hippocampus; zie figuur 1). In dit hersenangstcircuit zijn de neurotransmitters noradrenaline, serotonine, gamma-amino-boterzuur en glutamaat actief. Bij een angststoornis zien we een overprikkelde en te actieve amygdala, die een teveel aan angstreacties genereert en te weinig actieve prefrontale cortex, waardoor de betreffende persoon te weinig cognitieve controle over de angsten kan uitoefenen.

Wanneer er sprake is van plotseling optredende aanvallen van paniek gepaard gaande met een scala aan lichamelijke verschijnselen die binnen tien minuten een maximum bereiken, wordt gesproken van een paniekstoornis. Deze paniekaanvallen kunnen gepaard gaan met vermijdingsgedrag, ook wel agorafobie (pleinvrees) genoemd.
Specifieke situaties die vermeden worden zijn onder andere:

Soms lijkt er alleen sprake te zijn van agorafobie. Zorgvuldig uitvragen levert vaak op dat er eerder wel spontane paniekaanvallen waren.

Bij de sociale angststoornis is de angst, die soms zo heftig kan zijn dat het de vorm van een paniekaanval heeft, specifiek gerelateerd aan sociale situaties, waarin de persoon bang is negatief beoordeeld te worden, te gaan blozen, trillen of transpireren. Voorbeelden van sociale situaties zijn:

Ook hierbij treedt vaak vermijding van sociale situaties en anticipatieangst op. In tegenstelling tot bij een paniekstoornis treedt de angst niet spontaan op, maar is deze altijd gerelateerd aan sociale situaties.

Bij de specifieke fobie wordt de angst uitgelokt door bepaalde objecten of situaties. Er wordt wel onderscheid gemaakt in:

Bij de gegeneraliseerde angststoornis is er sprake van overmatige angst en bezorgdheid voor dagelijkse dingen die meerdere levensgebieden betreffen (de financiële situatie, de kinderen, gezondheid, werk, enz.). Deze overmatige bezorgdheid kan niet in de hand worden gehouden en gaat gepaard met lichamelijke verschijnselen van spanning (spierspanning, duizeligheid, maagklachten, hoofdpijn, inslaapstoornissen).

Wanneer de angst direct het gevolg is van een ernstige levensbedreigende traumatische gebeurtenis, wordt gesproken van een posttraumatische stressstoornis. Er is daarbij ook sprake van herbelevingen, uitgelokt door triggers die iets met het trauma van doen hebben, en gevoelens van verdoofdheid, derealisatie en depersonalisatie. De herbelevingen kunnen ook in de slaap voorkomen in de vorm van nachtmerries. Bij trauma kan worden gedacht aan heftige gebeurtenissen die het leven of de integriteit van de persoon bedreigd hebben. Dit is dus anders en heftiger dan in het algemeen spraakgebruik onder ‘trauma’ verstaan wordt.
Klachten direct optreden na het trauma zijn normaal; wanneer zij langer dan een maand blijven bestaan, spreekt men van een posttraumatische stressstoornis.
Opmerkelijk is dat de klachten ook langere tijd (tot jaren) na het trauma kunnen ontstaan.

De obsessieve-compulsieve stoornis, ook wel dwangstoornis genoemd, wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van dwanggedachten (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies). Bij het merendeel van de patiënten gaat het om schoonmaak- en wasdwang en controledwang. Daarnaast kunnen er dwangverschijnselen optreden met betrekking tot symmetrie en ordening, verzamelen, of dwanggedachten die een agressieve of een seksuele inhoud hebben. Het niet ‘voldoen’ aan de dwangen leidt tot gevoelens van onrust, angst of spanning.

Een scala van somatische aandoeningen kan met angstklachten gepaard gaan. Hierbij kan gedacht worden aan hartritmestoornissen, hormonale aandoeningen zoals schildklierstoornissen, astma, hypofyseaandoeningen, premenstrueel syndroom, ziekte van Parkinson en epilepsie. De behandeling wordt hier niet uitgebreid besproken, maar bestaat meestal uit het behandelen van de somatische aandoening of het optimaliseren daarvan, zonodig ondersteund met een benzodiazepine.

Van een angststoornis door gebruik van een middel is sprake wanneer de angstklachten, paniekaanvallen of dwanggedachten en/of -handelingen aanwezig zijn bij en gerelateerd zijn aan het gebruik (intoxicatie) of de onttrekking van een middel.
De belangrijkste stoffen die zulke angstklachten kunnen veroorzaken, zijn:

De mate van samen voorkomen van angststoornissen met andere psychiatrische aandoeningen is hoog. Het gaat hierbij meestal om comorbiditeit met stemmingsstoornissen, middelenafhankelijkheid (vooral alcohol) en persoonlijkheidstoornissen. Voor een deel wordt het bepalen van deze comorbiditeit bemoeilijkt doordat het niet duidelijk is of er sprake is van daadwerkelijke comorbiditeit of van symptoomoverlap.

Angststoornissen ontstaan op de kinderleeftijd (dwangstoornis), rond de adolescentie (sociale angststoornis) of tussen het 20^ste en 30^ste levensjaar (paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis). Het beloop is meestal chronisch continu (dwangstoornis, sociale angststoornis), of chronisch intermitterend (paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis). Angststoornissen behoren tot de aandoeningen waarbij beperkt spontaan herstel optreedt.

Het hebben van een angststoornis heeft een duidelijk negatieve invloed op het dagelijks functioneren van de patiënt, zowel op het werk als privé en in het sociale leven. Deze mensen hebben een slechtere kwaliteit van leven en er is sprake van een hoog ziekteverzuim.
De negatieve gevolgen betreffen niet alleen de patiënt zelf, ook de omgeving ervaart vaak veel hinder van de aandoening.
Angststoornissen zijn in principe goed behandelbare aandoeningen, waarbij de prognose (in principe altijd) gunstig is, indien adequate therapie wordt toegepast. Adequate diagnostiek en behandeling zijn dus ‘de moeite waard’.

De eerste stap in de farmacotherapie bestaat uit een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (clomipramine). Vanwege het bijwerkingenprofiel en de veiligheid zal meestal voor de eerste groep gekozen worden.
Er is geen duidelijke voorkeur voor een bepaalde SSRI: de keuze zal afhangen bijwerkingenprofiel en ervaring.
Bij gegeneraliseerde angststoornis is ook buspiron een eerste of tweede behandeloptie.Als de eerste stap onvoldoende effectief blijkt, wordt een tweede SSRI of TCA of venlafaxine geprobeerd, afhankelijk van de angststoornis. Verdere medicamenteuze behandelstappen zijn venlafaxine, pregabaline, de zogenaamde MAO-remmers (fenelzine) en high-potency benzodiazepinen (zoals alprazolam en clonazepam). Omdat deze middelen alleen in de tweede lijn toegepast dienen te worden en slechts weinig worden voorgeschreven, zullen ze hier niet verder worden behandeld, maar verwijzen we voor meer informatie naar de Richtlijnen.Bij de specifieke fobie wordt bij de behandeling van incidenteel optredende situaties een eenmalige toediening van een benzodiazepine geadviseerd (bijvoorbeeld oxazepam 10-25 mg of diazepam 2-5 mg).In het vervolg van dit stuk zal de farmacotherapie met een SSRI, venlafaxine en TCA verder uitgewerkt worden.

In tabel 4 zijn de SSRI’s en TCA’s aangegeven die worden gebruikt en effectief zijn gebleken bij de behandeling van angststoornissen. Gestart wordt met een lage dosering. Deze wordt deze per week verhoogd tot de minimaal effectieve dosering. Bij onvoldoende resultaat kan de dosering verder worden verhoogd tot zo nodig de maximale dosering.

De termijn van beoordeling van het resultaat verschilt per angststoornis. Bij de paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis is dit 6 weken vanaf de adequate dosering, bij de obsessieve-compulsieve stoornis 8 weken en bij de sociale angststoornis 12 weken behandeling. Bij deze termijnen is meestal nog niet het maximale effect bereikt, maar kan wel beoordeeld worden of het zinvol is om de behandeling te continueren.

De bijwerkingen die in de eerste weken van de behandeling voorkomen, verdwijnen na enkele dagen tot weken.
Bij angsttoename in de eerste weken van de behandeling kan het zinvol zijn kortdurend een middellang werkend benzodiazepine (bijvoorbeeld oxazepam 3dd 10 mg) bij te geven.
De ervaring leert dat bij maag-darmproblemen, zeker in combinatie met een NSAID, aanpassing van het dieet (bijvoorbeeld meer melkproducten) kan helpen. Melk en melkproducten leggen een beschermend laagje op de maagwand en daarnaast kunnen ze de resorptie beïnvloeden. Maag-darmstoornissen zijn dosisafhankelijk en soms treedt tolerantie op, zodat ook insluipen van de dosering zinvol kan zijn.
Verder is het advies de medicatie niet op de lege maag in te nemen, maar direct na de maaltijd met water of een melkproduct, en niet met koffie of een zure drank. Zie verder de paragraaf ‘Interacties’.
Vooral bij ouderen kunnen bij SSRI’s verstoringen in de natrium/kaliumbalans optreden, met name bij een verstoorde nierfunctie en bij het gebruik van diuretica. Bij hen dienen Na en K vooral in de beginfase van de behandeling gecontroleerd te worden. Het is lastig hier een tijdpad aan toe te kennen, omdat de situatie per individuele patiënt verschilt en onder andere afhankelijk is van zijn leeftijd, de nierfunctie en comedicatie, zoals het gebruik van plaspillen.De bijwerkingen van de SSRI’s staan in tabel 5.

Het gebruik van alcohol en andere psychoactieve middelen kan de effecten van psychofarmaca (dus ook bijwerkingen) versterken en omgekeerd. Dat laatste betekent dat iemand bij gebruik van psychofarmaca sneller een dronken gevoel kan krijgen wanneer hij alcohol gebruikt. De patiënt dient hiervoor gewaarschuwd te worden.

Een andere, met een elkaar versterkende interactie is die van de SSRI’s en NSAID’s/acetylsalicylzuur. Beide kunnen maagschade veroorzaken en daardoor maagbloedingen geven. Het relatieve risico (RR) van NSAID’s (hogere dosering en langdurig gebruik) is 3,7. Dat van SSRI’s is 1,2-3,0. Maar gebruik samen levert een RR op van 5-10. De beide middelen versterken elkaar dus in deze bijwerking. Maagprotectie door middel van een protonpompremmer is dan vaak geïndiceerd, zeker bij mensen met een hoog risico op maagschade (o.a. ouder dan 70 jaar, een voorgeschiedenis van maaglijden).

Bij de afbraak van veel psychofarmaca is het leverenzymsysteem cytochroom P450 betrokken. Er zijn verschillende P450-enzymen, die elk weer verantwoordelijk zijn voor de afbraak van een bepaald medicijn. Sommige patiënten missen een van deze enzymen of hebben er minder van beschikbaar. Daarom kunnen zij bepaalde middelen die door dit enzym worden afgebroken, minder goed verwerken. Deze groep wordt wel ‘slow-metabolizers’ of langzame metaboliseerders genoemd. Het kan bij een normale dosering van het geneesmiddel leiden tot een hogere bloedspiegel en dus veel meer bijwerkingen.

Ook het omgekeerde is mogelijk, de zogeheten ‘fast-metabolizers’, de snelle metaboliseerders. Zij bereiken met een normale dosering niet een adequate bloedspiegel en laten onvoldoende effecten op de behandeling zien. Zo worden fluoxetine, paroxetine en venlafaxine voornamelijk afgebroken door CYP 2D6, de TCA’s en citalopram door 2C19. Zie tabel 6 voor een overzicht.
Sommige andere medicijnen (of roken) kunnen de afbraak van een geneesmiddel via dat bepaalde cytochroom P450-enzym stimuleren of juist vertragen. Het geven van comedicatie aan een patiënt die goed ingesteld is en goed reageert, kan dan ineens een afname van het therapeutisch effect geven. Bij twijfel of onvoldoende kennis hierover is overleg met een apotheker altijd zinvol (zie ook Farmacotherapeutisch Kompas).