Terug
Inloggen
FTO Onderwerpen
Terug
Algemeen
Cardiologie
Dermatologie
Endocrinologie
Farmacologie
GGZ en gedrag
Gynaecologie
Hematologie
Immunologie
KNO
MDL
Nefrologie
Neurologie
Oncologie
Oogheelkunde
Pulmonologie
Reumatologie
Urologie
FTO Onderwerpen
18 februari 2020
Laatst bijgewerkt: 30 januari 2024
Maar liefst 500 personen per jaar sterven in Nederland aan de gevolgen van een chronische hepatitis B of C. Dit aantal is al jaren stabiel; het daalt niet ondanks de beschikbaarheid van praktisch perfecte therapie voor chronische hepatitis B (vanaf 2007) en chronische hepatitis C (vanaf 2014).
Is het mogelijk om Nederland vrij van hepatitissterfte te krijgen? Wellicht wel, via een actieve diagnose- en behandelstrategie.
De uitdaging voor de eerste lijn bestaat dan uit het (her)opsporen van patiënten met chronische hepatitis B of C, die in aanmerking komen voor behandeling. Want juist bij de behandeling van chronische virale hepatitis is grote gezondheidswinst te behalen.
Deze publicatie gaat niet alleen in op bewustwording rondom chronische virale hepatitis. Er wordt ook aandacht besteed aan de diverse vormen van hepatitis, de epidemiologie, de diagnostiek, de risicofactoren en de behandeling.
Het woord hepatitis is afgeleid uit het Grieks: hepar betekent lever. Hepatitis kan het gevolg zijn van diverse oorzaken, zowel viraal als niet-viraal. Bacteriën zijn zelden de oorzaak van hepatitis. Tabel 1 toont de belangrijkste oorzaken van hepatitis in Nederland.
Tabel 1 Belangrijkste oorzaken van hepatitis in Nederland.
Tabel 2 Weinig voorkomende oorzaken van hepatitis in Nederland.
Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen acute en chronische hepatitis. Bij acute hepatitis ontwikkelt een van tevoren ‘lever-gezonde’ persoon één tot zes maanden na besmetting met een hepatitisvirus tekenen van leverontsteking.
Er is sprake van een chronische hepatitis als er langer dan zes maanden tekenen van leverontsteking zijn. Chronische hepatitis komt alleen voor bij hepatitis B en C. Acute hepatitis A of E geneest vaak binnen enkele maanden. Acute hepatitis B geneest bij 95% van de volwassenen binnen zes maanden. Echter, bij jongeren en neonaten gaat een subklinische hepatitis B, waarbij dus geen sprake is van merkbare klinische verschijnselen, in meer dan 50% van de gevallen over in een chronische hepatitis.
Acute hepatitis C geneest in 25-40% van de gevallen en wordt chronisch bij meer dan 60% van de patiënten. Dit is onafhankelijk van de leeftijd.
Acute hepatitis van het type A, B en C is in Nederland ‘zeldzaam’ geworden. De preventie van transmissie van hepatitisvirussen is in Nederland uitstekend.
Tabel 3 toont de incidentie van virale hepatitis A, B en C op basis van meldingen volgens de Wet publieke gezondheid.1
Tabel 3 Incidentie van virale hepatitis A, B en C in Nederland.
Tabel 4 Prevalentie van chronische hepatitis B en C in Nederland op basis van populatieonderzoek.
Bron: Koopsen, 20193, Vriend, 20124
De prevalentie van chronische hepatitis B en C samen is ongeveer 0,4%. In een gemiddelde Nederlandse praktijk van 2.100 patiënten zijn er acht chronische dragers van het hepatitis B- of C-virus.
Een deel van de chronische hepatitis B-dragers zijn inactieve HBsAg-dragers; sommige chronische hepatitis C-dragers zijn behandeld en genezen. Naar schatting is dat de minderheid, en zijn er in een gemiddelde Nederlandse huisartsenpraktijk vier patiënten met een actieve chronische hepatitis B of C.
De sterfte ten gevolge van acute hepatitis in Nederland was in de jaren 2002-2012 ongeveer zes personen per jaar.5 De sterfte door chronische hepatitis B en C bedraagt ongeveer 500 personen per jaar, zie figuur 1.6
Figuur 1 Sterfte door hepatitis in Nederland.
HBV = hepatitis B-virus
HCV = hepatitis C-virus
HCC = hepatocellulair carcinoom
* Tot en met 2012 werden de data handmatig geclassificeerd; vanaf 2013 vindt automatische classificering plaats.
Cirrose en hepatocellulair carcinoom ten gevolge van een chronische hepatitis B- of C-infectie zijn verantwoordelijk voor tenminste 90% van de sterfte door hepatitis. De gezondheidswinst, die bij virale hepatitis met antivirale therapie behaald kan worden, betreft vooral de chronische vorm van hepatitis B en C. Dit komt met name door het behandelen van cirrose en het voorkomen van het ontstaan van hepatocellulair carcinoom. Van 2016-2018 is het totale sterftecijfer, berekend op de wijze als in figuur 1, verder gestegen tot 550 personen.
Specifieke symptomen zijn bij chronische hepatitis B en C meestal afwezig. Algemene symptomen zoals moeheid treden wel regelmatig op. Dit geldt ook voor de meerderheid van de patiënten met cirrose.
Kenmerkend voor hepatitis zijn de verhoogde waardes van de levertest ALAT (ALanine AminoTransferase). Normaal is deze waarde onder 44 IU/L.
Bij een milde, subklinische hepatitis is de ALAT 1,5 tot 10 keer verhoogd en kunnen er ook aspecifieke symptomen zijn zoals vermoeidheid of verlies van eetlust.7
Bij een ernstige klinische hepatitis is de ALAT meer dan 10 keer verhoogd en kan er ook geelzucht zijn. Er zijn nog andere leverenzymtesten beschikbaar, zoals de ASAT en de GGT, deze zijn niet in de NHG-Standaard opgenomen.
Specifieke lever-gerelateerde ziekteverschijnselen, zoals geelzucht, ascites en andere uitingen van een gevorderde of gedecompenseerde levercirrose komen relatief weinig voor. Deze ziekteverschijnselen worden weergegeven in figuur 2.
Figuur 2 Ziektekenmerken van chronische hepatitis B en C.
Het eindstadium gedecompenseerde cirrose leidt tot een hoge sterfte als deze niet behandeld wordt. Antivirale therapie is in dit eindstadium nog steeds mogelijk, en bij 60-80% van de patiënten levert dit gezondheidswinst op. Dit komt door sterfte in het eerste jaar van de antivirale therapie, gerelateerd aan leverfalen en het persisterend risico op levercarcinoom in de daaropvolgende jaren.8,9
De strategie bij chronische hepatitis B en C is dezelfde als bij hiv, waar antivirale therapie bij asymptomatische hiv-dragers het ontstaan van aids voorkómt.
Bij chronische hepatitis B en C is het beloop weliswaar minder vaak progressief dan bij hiv, maar bij personen met een progressieve leverziekte is ook vroegtijdige, antivirale therapie de hoeksteen van secundaire preventie van (gedecompenseerde) cirrose en hepatocellulair carcinoom.
Opsporing van asymptomatische actieve chronische hepatitis B en C is naast adequate behandeling van patiënten met leverziekteprogressie de grootste uitdaging om deze strategie te doen slagen.
Omdat specifieke symptomen vaak afwezig zijn lijkt de sleutel tot tijdige opsporing te liggen in het herkennen en testen van risicogroepen. Maar welke personen hebben nu een verhoogd risico en verdienen speciale aandacht?
Traditioneel is het risico op hepatitis gekoppeld aan risicocontacten. Hepatitis B wordt overgedragen door seksueel contact of contact met bloed. Hepatitis C wordt vrijwel alleen overgedragen door bloedcontact.
Onderstaand kader toont een overzicht van de voornaamste risicocontacten voor hepatitis B en C.
De prevalentie van chronische hepatitis B is met name hoog (meer dan 10%) in vele landen van Afrika, Polynesië, Nieuw-Guinea, Vietnam, Kirgizië en Zuidoost-Azië.
Chronische hepatitis C komt veel voor (meer dan 3%) bij inwoners van Noord-Afrika, met name in Egypte.
Tot 1982 zijn in Egypte miljoenen patiënten behandeld voor bilharzia met een serie injecties met kaliumantimoontartraat. Bilharzia is een infectieziekte die wordt veroorzaakt door de parasiet Schistosoma mansoni. Tijdens grote campagnes werden onvolledig gesteriliseerde spuiten en naalden gebruikt. Dit is waarschijnlijk de basis van een enorme verspreiding van het hepatitis C-virus, waarbij injecties, bloedtransfusie en chirurgische ingrepen nog steeds aan bijdragen. Hierdoor is de prevalentie van hepatitis C in Egypte (met 15% in oudere leeftijdsgroepen) momenteel de hoogste ter wereld.14
Bij personen die een tatoeage of piercing in een Westers land hebben laten aanbrengen of die een prikaccident hebben opgelopen in een Westers land, wordt geen verhoogd risico voor chronische hepatitis B of C meer gevonden.15
In de huisartsenpraktijk is het aantal personen met een risicofactor voor chronische hepatitis B of C opmerkelijk groot.
Immigranten vormen nu in Nederland 7% (4 tot 13%) van de totale bevolking.
Een ALAT > 66 IU/L komt naar schatting voor bij 4% van de huisartsgeneeskundige populatie. Personen met risicocontacten vormen 1% van de huisartsgeneeskundige populatie.2,10,16
Bij elkaar heeft ongeveer 12% (9 tot 18%) van de bevolking een risicofactor voor chronische hepatitis B of C. In een gemiddelde huisartsenpraktijk van 2100 personen zijn dat 250 mensen. In de grote steden van West-Nederland is dit aantal groter dan in Noord-, Oost-, of Zuid-Nederland. Toch is het aantal personen met chronische hepatitis B of C in elke praktijk in het noorden, oosten en zuiden van Nederland nog steeds substantieel.
Om vast te stellen of iemand een hepatitis B-infectie heeft is alleen de HBsAg-test nodig. Er zijn diverse andere testen beschikbaar die voor de diagnostiek met betrekking tot hepatitis B gebruikt kunnen worden. Tabel 5 geeft hiervan een overzicht. Figuur 3 toont een afbeelding van het hepatitis B-virus.
Tabel 5 Bloedonderzoek bij hepatitis B.
Figuur 3 Het hepatitis B-virus.
Bij een positieve HBsAg-test is er sprake van een hepatitis B-infectie. Aanvullend onderzoek moet onderscheid maken tussen een inactieve en een actieve chronische hepatitis B, tenzij de klinische informatie van de arts over een recent risicocontact in de richting van een acute hepatitis wijst. In figuur 4 is dit onderzoek weergegeven.
Figuur 4 Aanvullend onderzoek bij een positieve HBsAg-test.
Bijna altijd betreft het een chronische hepatitis B-infectie, tenzij er minder dan zes maanden geleden een risicocontact is geweest. Veel laboratoria volgen een doortestbeleid en doen automatisch een HBeAg-test.
Indien de HBeAg-test negatief is, is een HBV-DNA-test aangewezen. Pas indien HBV-DNA < 2000 IU/L is, kan de diagnose ‘inactieve HBsAg-drager’ worden gesteld.
Hepatitis C kan worden vastgesteld met een anti-HCV-test.
Voor het screenen op een hepatitis C-infectie is deze test meestal de eerste keuze.
Er zijn echter twee uitzonderingen:
In deze bijzondere gevallen is de HCV-RNA-test de test van keuze.
In specifieke gevallen kunnen medisch microbiologen aanvullend een genotype 1,2,3,4,5 of 6 test of een anti-HCV-immunoblot-test doen.
Een overzicht van hepatitis C-testen wordt getoond in tabel 6. Figuur 5 toont een afbeelding van het hepatitis C-virus.
Tabel 6 Hepatitis C-testen.
Figuur 5 Het hepatitis C-virus.
Een positieve anti-HCV-test betekent dat de patiënt een hepatitis C-infectie heeft of heeft gehad. Aanvullend onderzoek moet onderscheid maken tussen een actieve chronische hepatitis C en een doorgemaakte hepatitis C-infectie, tenzij de klinische informatie van de arts over een recent risicocontact in de richting van een acute hepatitis C wijst.
Figuur 6 toont het aanvullende onderzoek dat bij een positieve anti-HCV-test plaats moet vinden.
Figuur 6 Aanvullend onderzoek bij een positieve anti-HCV-test.
Bijna altijd betreft het een chronische hepatitis C-infectie, tenzij er minder dan zes maanden geleden een risicocontact is geweest.
Om te bevestigen dat een patiënt met een positieve anti-HCV-test een actieve hepatitis C-infectie heeft, moet de HCV-RNA-test positief zijn. De meeste laboratoria doen bij een positieve anti-HCV-test automatisch een HCV-RNA-test. Indien het HCV-RNA negatief is, heeft de patiënt het hepatitis C- virus geklaard.
Bij de beoordeling van een persoon met een positieve HBsAg- of anti-HCV-test, die de laatste zes maanden geen risicocontact heeft gehad, speelt de vraag of er bij deze patiënt sprake is van een potentiële indicatie voor antivirale therapie. Bij chronische hepatitis B is er sprake van een mogelijke indicatie voor antivirale therapie in het geval van een actieve chronische hepatitis B. Deze subgroep van actieve chronische hepatitis B-patiënten wordt gevormd op basis van drie additionele factoren:
Een schematisch overzicht wordt weergegeven in tabel 7.
Tabel 7 Subgroepen chronische hepatitis B: verantwoordelijke arts en acties.
Personen met een positieve HBeAg-test en/of HBV-DNA > 2000 IU/ml hebben actieve virale replicatie en komen in aanmerking voor een beoordeling of antivirale therapie geïndiceerd is.
Personen met een negatieve HBeAg-test, ALAT < 66 IU/L en HBV-DNA < 2000 IU/ml zijn inactieve HBsAg-dragers, die nauwelijks een klinische ziekte hebben. Deze grote groep personen (50-70% van alle chronische HBsAg-positieven) kunnen bij de huisarts onder controle blijven. De NHG-Standaard stelt dat bij deze personen tweemaal per jaar een ALAT dient te worden uitgevoerd en eenmaal per 3 jaar een HBsAg-test.2 Per jaar wordt 1 tot 2% van de inactieve HBsAg-dragers actief; bij deze personen kan verwijzing naar een specialist leverziekten plaatsvinden. Deze specialist kan vervolgens beoordelen of voor deze patiënt antivirale therapie geïndiceerd is. Per jaar wordt ook 1 tot 2% van de inactieve HBsAg-dragers HBsAg-negatief; er is dan immuuncontrole over het hepatitis B-virus. De patiënt hoeft men niet meer te controleren.
Bij patiënten met chronische hepatitis C is er een potentiële indicatie voor antivirale therapie als HCV-RNA aantoonbaar is. Een overzicht van de eventueel te nemen acties staat in tabel 8.
Tabel 8 Subgroepen chronische hepatitis C: verantwoordelijke arts en acties.
Personen met een positieve anti-HCV-test maar een negatieve HCV-RNA-test hebben een HCV-infectie doorgemaakt en kunnen als genezen worden verklaard.
Alle personen met een positieve anti-HCV-test en een positieve HCV-RNA-test komen in aanmerking voor een beoordeling of antivirale therapie geïndiceerd is.
Antivirale therapie voor de behandeling van chronische hepatitis B bestaat uit:
Antivirale therapie voor de behandeling van chronische hepatitis C is in 2015-2016 veranderd van peginterferon-ribavirine naar ‘direct acting antivirals’ en bestaat meestal uit:
De werkzaamheid van antivirale therapie voor chronische hepatitis B en chronische hepatitis C is zeer hoog.17,18 Werkzaamheid betekent remming van de virusreplicatie; HBV-DNA c.q. HCV-RNA zijn dan niet meer aantoonbaar en de leverontsteking verdwijnt.
Tabel 9 Werkzaamheid van hepatitis antivirale therapie tegen chronische hepatitis B en chronische hepatitis C.
Deze medicamenteuze therapieën met zeer hoge werkzaamheid hebben doorgaans weinig bijwerkingen.
Bijwerkingen die klinisch relevant zijn door de ernst of door het vaker voorkomen in de therapiegroep dan in de placebocontrolegroep zijn de volgende19:
De therapie bij chronische hepatitis B is net als bij de behandeling van hiv, diabetes of hypertensie langdurig. Elk jaar kan maar 1 tot 2% van de chronische hepatitis-patiënten stoppen met de antivirale behandeling; dit zijn de patiënten die HBsAg-negatief zijn geworden. De jaarlijkse kosten van de behandeling van chronische hepatitis B zijn vergelijkbaar aan de kosten van antivirale therapie bij hiv-patiënten.
De duur van de therapie voor chronische hepatitis C is voor een groot deel van de patiënten 8-12 weken. Bij de juiste keuze van de combinatietherapie is na die tijd meer dan 90% van de patiënten genezen van de virusinfectie. De kosten van eenmalig 12 weken antivirale therapie voor hepatitis C zijn hoog, circa € 25.000 - 30.000. Toch is deze therapie zeer kosteneffectief gezien de grote gezondheidswinst, met name bij patiënten met cirrose.
Patiënten die zijn genezen van chronische hepatitis, maar die cirrose hebben, blijven een kleine kans houden op de ontwikkeling van een hepatocellulair carcinoom en moeten daarom onder halfjaarlijkse controle van een hepatitiscentrum blijven.
De uitdaging voor de eerste lijn betreft niet de behandeling zelf, maar veel meer de opsporing en heropsporing van de chronische hepatitispatiënten die in aanmerking komen voor behandeling.
Dat is met een ziekte zonder duidelijke symptomen lastig.
De NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen2, herzien in maart 2016, vormt de basis voor het in figuur 7 getoonde stappenplan.
Figuur 7 Stappenplan identificatie chronische hepatitis B of C in de huisartsenpraktijk.
Gerichte opsporing van chronische hepatitis B en C in de dagelijkse huisartspraktijk concentreert zich allereerst op heropsporing van ‘ooit gediagnosticeerden’.
De tweede groep wordt gevormd door uit de groep ‘personen met een verhoogde ALAT zonder duidelijke oorzaak’ diegenen te selecteren die behoren tot een risicogroep of die risicocontacten hebben gehad.Als derde groep wordt de aandacht gericht op spreekuurbezoekers afkomstig uit landen met een verhoogd risico, onafhankelijk van de klacht waarvoor zij komen.De rol van de huisarts bij opsporing is cruciaal. Eerder Nederlands onderzoek toonde aan dat een opsporingscampagne voor chronische hepatitis C effect heeft en kosteneffectief is als de huisarts hierbij wordt betrokken.20,21 Bij de opsporing van chronische hepatitis B of C bij drugsverslaafden en mannen die seks hebben met mannen met hiv, speelt ook de GGD een belangrijke rol. Om de huisarts te ondersteunen bij de opsporing van patiënten met chronische hepatitis B en C zijn er hulpmiddelen voor de praktijk ontwikkeld. In NHGDoc, een beslisondersteunend systeem dat operationeel is in het merendeel van de HIS-sen (www.expertdoc.nl/NHGDoc), is de module ‘Lever’ aangepast en krijgt de aangesloten huisarts een alert, bijvoorbeeld bij een positieve HBsAg of anti-HCV-test of bij een verhoogde ALAT, zonder verklarende ICPC-code.
Via het HIS is het mogelijk een lijst te maken van patiënten met ICPC-codes 72.02-05; deze codes betreffen zowel acute als chronische hepatitis B en C. Daarnaast zijn er huisartsenlaboratoria, die een lijst van alle personen met een positieve HBsAg of anti-HCV-testen kunnen maken. Dit kan tot 10-15 jaar terug.
Zo kan ook een lijst van alle patiënten met een ALAT > 66 IU/L zonder HBsAg en anti-HCV-uitslag gemaakt worden. Bij het huisartsenlaboratorium kan navraag worden gedaan naar deze mogelijkheden. Om deze ondersteuning overal operationeel te maken is overleg met huisartsenlaboratoria nodig.
De uitdaging voor de eerste lijn betreft dus niet de behandeling van hepatitis, maar veel meer de opsporing en heropsporing van patiënten met chronische hepatitis B of C, die in aanmerking komen voor behandeling.
Bewustwording van het bestaan van chronische hepatitis B en C in iedere huisartspraktijk, en van de mogelijkheid ziektelast en sterfte door cirrose te voorkómen, zijn daarbij belangrijke aandachtspunten voor de huisarts.
Het herkennen van de specifieke risicogroepen is hierbij van wezenlijk belang.
Een 38-jarige in Turkije geboren vrouw, die sinds 1990 in Zuid-Holland woont en werkt, klaagt over een sinds lange tijd bestaande moeheid. Bij lichamelijk onderzoek vindt u een geringe, systolische souffle. Mevrouw heeft tevens enig overgewicht: haar BMI is 29. Oriënterend laboratoriumonderzoek laat geen afwijkingen zien. Mevrouw is in 2010, 2011 en 2012 opgenomen in het ziekenhuis op de afdeling cardiologie. Cardiologisch onderzoek toonde geen verklarende afwijkingen aan. Aanvullend laboratoriumonderzoek toont een ALAT-verhoging. De waarde is 121 IU/ml, terwijl deze normaal onder de 44 IU/ml moet zijn. De ALAT-verhoging was ook al in 2010, 2011 en 2012, tijdens de cardiologische opnames, vastgesteld.
Wat is uw beleid?
Bij personen die behoren tot een risicogroep voor chronische virale hepatitis en bij wie een herhaalde 1,5-10 maal verhoogde ALAT is geconstateerd is screening op chronische hepatitis B-C aangewezen. Bij deze mevrouw dient dan ook een HBsAg-test en een anti-HCV-test te worden uitgevoerd.
Een 19-jarige in Nederland geboren eerstejaarsstudente is in september met vakantie in Egypte geweest. Als zij terugkeert heeft zij een korte periode last van algehele malaise, weinig eetlust, gewrichtsklachten, zeer donkere urine en een lichte ontlasting. De menstruatie is normaal. Eind oktober maakt zij een afspraak met u, want ze voelt zich nog steeds niet goed. Bij lichamelijk onderzoek is er duidelijk sprake van een sclerale icterus. U vindt geen lever- of miltvergroting, wel bemerkt u een spider naevus op de schouder.
Wat is uw beleid?
Bij een 42-jarige in Suriname geboren man, die sinds 1982 in Nederland woont, is in de jaren ’90 van de vorige eeuw bij bloedtransfusiescreening vastgesteld dat hij HBsAg-positief is. Bij specialistisch onderzoek waren er geen tekenen van leverontsteking: de ALAT was < 44 IU/L, de HBeAg-test was negatief en de HBV-DNA-waarde was onder 2000 IU/ml.
Patiënt was terugverwezen naar de huisarts en periodieke controles lieten tot nu toe een normale ALAT zien.
Situatie A
Deze patiënt komt vanwege periodieke controle. Hij heeft niet gereisd en hij heeft geen overmatig alcohol, medicijnen of andere potentieel toxische middelen gebruikt. Bij lichamelijk onderzoek vindt u geen opvallende afwijkingen. Wel is zijn gewicht wat toegenomen, van 92 kg naar 98 kg. Laboratoriumonderzoek toont een ALAT van 121 IU/L.
Wat is uw beleid?
Volgens de tekst van de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen2 dient u te verwijzen naar een specialist leverziekten. Volgens de bedoeling van de NHG-standaard is een bij herhaling verhoogde ALAT of een door actieve HBV-replicatie veroorzaakte ALAT pas reden voor verwijzing. Bij deze patiënt herhaalt u de ALAT-test met het verzoek om bij herhaalde verhoging door te testen op HBV-DNA. U kunt ook de ALAT-test herhalen en bij een herhaalde verhoging doorverwijzen naar een specialist.
Situatie B
De patiënt komt vanwege geelzucht. Hij heeft niet gereisd en hij heeft geen overmatig alcohol, medicijnen of andere potentieel toxische middelen gebruikt. Bij lichamelijk onderzoek vindt u geen opvallende afwijkingen. Wel is zijn gewicht wat toegenomen, van 92 kg naar 98 kg. Oriënterend laboratoriumonderzoek toont een bilirubinegehalte van 170 micromol/l, en een ALAT van 121 IU/L.
Wat is uw beleid?
Bij een ALAT-verhoging en een icterus dient u direct door te verwijzen naar een specialist leverziekten, want de ernstige klinische situatie van icterus wordt waarschijnlijk veroorzaakt door hepatitis B reactivatie.
Een 28-jarige in Nederland geboren ongetrouwde man, die in dienst is van een slopersbedrijf en die bokst en in het weekend ‘stapt’, klaagt over een sinds lange tijd bestaande moeheid. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een sterk gespierde man met tatoeages en enig overgewicht: een BMI van 26. Oriënterend laboratoriumonderzoek toont een geringe lymfocytose en een ALAT-verhoging: 78 IU/ml (de normaalwaarde is < 44 IU/ml).
Wat is uw beleid?
Deze patiënt behoort tot een risicogroep chronische hepatitis B of C. Conform de geest van de NHG-Standaard is screening op chronische hepatitis B-C (dit betreft HBsAg en anti-HCV) aangewezen bij een 1,5-10 x verhoogde ALAT en bij het behoren tot een risicogroep chronische virale hepatitis.
Een 31-jarige in Mongolië geboren vrouw is revalidatiearts in een ziekenhuis. Wegens ziekte werkt zij al een paar maanden niet. Op 22-jarige leeftijd kreeg zij ‘hepatitis B’, waarvoor zij twee maanden werd opgenomen. Geleidelijk herstelde zij en hervatte zij haar studie. Vijf jaar later groeide haar buik vanwege een vergrote cirrotische lever, ascites, en zwangerschap. Desondanks haalde zij haar artsexamen. Na een abortus herstelde zij opnieuw en volgde een specialistenopleiding. Een half jaar geleden kwam de ascites terug. Ook werd pleuravocht aangetoond, dit werd toegeschreven aan tuberculose. Zij werd behandeld met kostbare albumine en L-ornithine L-aspartaat infusie.
Deze casus verscheen eerder in Medisch Contact.22
Wat valt u op als u deze geschiedenis leest?
Bij deze casus valt op dat bij deze patiënte elke keer symptomatische therapie is toegepast.
Bij de behandeling van cirrose is therapie die de oorzaak wegneemt vele malen effectiever dan symptomatische therapie. Bij een gedecompenseerde cirrose door een hepatitis B-infectie is antivirale therapie met tenofovir of entecavir, 1 tablet per dag, de basis. Zelfs bij gedecompenseerde cirrose verbeteren twee op de drie patiënten nadat de virusreplicatie onderdrukt is.
FTOOverHelpcentrum
Immunologie
MDL
Hepatitis