Ziektebeeld
Definitie en beschrijving
Acute diarree wordt gedefinieerd als een plotseling optredende verandering van het (voor betreffende patiënt gebruikelijke) defecatiepatroon, die korter dan 14 dagen bestaat. De frequentie en ook de hoeveelheid van de ontlasting is toegenomen en de ontlasting bevat meer water dan normaal. Meestal gaat een acute diarree vanzelf over. Wanneer de symptomen langer dan 4 weken aanhouden wordt van chronische diarree gesproken.
Acute diarree kan worden veroorzaakt door een infectie, door het gebruik van medicatie, door chemotherapie of straling of door stress. Acute infectieuze diarree wordt veroorzaakt door een virale of bacteriële infectie. Parasitaire infecties (Cryptosporidium, Giardia) geven meestal aanleiding tot chronische diarree. De in Nederland meest voorkomende virale verwekkers van acute infectieuze diarree zijn rotavirussen (bij kinderen), norovirussen (bij volwassenen) en adenovirussen.
Rotavirus is de meest frequente oorzaak van acute infectieuze gastro-enteritis met dehydratie in kinderen jonger dan 5 jaar, en komt het vaakst voor bij kinderen van 6 tot 24 maanden. De geschatte incidentie van rotavirusdiarree bij kinderen van 0 tot 5 jaar is 15.000-20.000 per 100.000. In ernstige gevallen kan rotavirusdiarree ziekenhuisopname noodzakelijk maken (3.500-5.000 per jaar). De incubatieperiode van rotavirusdiarree is 1 tot 3 dagen, de ziekte kan tot 8 dagen duren. Kenmerkend zijn het plotseling optreden van waterige diarree (85-100% van de gevallen), braken (89-97%) en koorts (53-89%).
Tabel 1 Infectieuze diarree en gastro-intestinale infecties.*
* Per 1.000 personen door huisarts geregistreerde diagnose (2015) ICPC-1; codes: D70, D73.
Bron: http://statline.cbs.nl/1
Rotavirus infecteert de apicale cellen van de villi van de dunne darm. Necrose van de villi leidt tot malabsorptie en diarree. Na de diarree-episode kan – vanwege het lactase-tekort in het beschadigde darmepitheel – (tijdelijk) secundaire lactose-intolerantie optreden. Het drinken van melk in die periode moet worden ontraden.
Bacteriële acute infectieuze diarree wordt vaak veroorzaakt door Campylobacter of door Salmonella-, Shigella- of Yersinia-stammen. Acute infectieuze diarree die tijdens reizen naar (sub)tropische gebieden kan optreden (reizigersdiarree) wordt het meest veroorzaakt door enterotoxische Escherichia coli (ETEC). In de derde herziening van de NHG-Standaard Acute diarree (2014) wordt gesteld dat in de meeste gevallen geen medicamenteuze behandeling nodig is.2 Behandeling in de vorm van toediening van oral rehydration salts (ORS) is slechts aangewezen indien er tekenen van dehydratie bestaan. Wanneer om praktische redenen behandeling van de diarree nodig is, is het opioïd loperamide het middel van eerste keus. Loperamide is gecontra-indiceerd voor kinderen onder de 2 jaar. Ook wordt loperamide ontraden na het gebruik van een breedspectrumantibioticum, bijvoorbeeld amoxicilline, omdat remming van darmmotiliteit onder die omstandigheden niet gewenst is.
Acute diarree is het gevolg van een verstoring van het evenwicht van darmmicrobiota, waardoor darmpathogenen tijdelijk de overhand krijgen. Moleculair microbiologische analyse laat duidelijk zien dat toediening van antibiotica leidt tot een andere samenstelling van darmbacteriën. Nadat de antibiotica zijn gestopt keert na 2 weken tot 3 maanden de oorspronkelijke darmmicrobiota terug, in dezelfde onderlinge verhoudingen als voor de antibioticakuur.
De darmen worden bevolkt door in totaal 1014 bacteriën, een aantal dat tienmaal hoger is dan het aantal cellen van het menselijk lichaam. Het aantal bacteriële genen (het darmmicrobioom) omvat 3,3 miljoen genen. Dat is ruim 100 keer meer dan de 20-25.000 menselijke genen. In de menselijke darm zijn tot nu toe 2.172 verschillende bacteriesoorten aangetoond.3,4
Met moleculair microbiologische methoden is inmiddels vastgesteld dat ieder persoon zijn eigen samenstelling heeft van darmmicrobiota. Deze is opgebouwd uit gemiddeld 160 bacteriesoorten, waarvan zo’n 60 bij ieder mens voorkomen en 100 per individu verschillend kunnen zijn. De microbiota spelen een cruciale rol bij de spijsvertering en dragen bij aan de bescherming tegen (darm)infecties. Darmbacteriën produceren vitamine B12 en breken voor de mens onverteerbare koolhydraten af tot korteketenvetzuren. Onder normale fysiologische omstandigheden houden de ‘goede’ bacteriën de potentieel pathogene bacteriën onder controle. Dit geschiedt door competitie voor voedingsstoffen en bindingsplaatsen op het darmepitheel, door de productie van melkzuur waardoor de pH wordt verlaagd, door de productie van antibacteriële eiwitten (waaronder bacteriocidines) en door versterking van de aangeboren en verworven mucosale afweer (zie figuur 1).
Figuur 1 Werkingsmechanismen van probiotica.
Bron: Rijkers et al, 20105
Wanneer het evenwicht in darmmicrobiota verstoord is of verstoord wordt, kan het evenwicht worden hersteld. De ‘goede’ bacteriën die, mits toegediend in voldoende hoeveelheden, een gezondheidbevorderend effect hebben, worden met een verzamelnaam probiotica genoemd. In 1917, ruim voordat Alexander Fleming penicilline ontdekte, isoleerde de Duitse arts Alfred Nissle een niet-pathogene stam van Escherichia coli uit de feces van een soldaat uit de Eerste Wereldoorlog, die tijdens een hevige uitbraak van shigellose gevrijwaard bleef van enterocolitis. Darmaandoeningen werden in die tijd vaak behandeld met levende, niet-pathogene bacteriën om de darmmicrobiota te vervangen of veranderen. De E. coli-stam ‘Nissle 1917’ is daarmee een van de eerste gedocumenteerde probiotische bacteriën.6
De tegenwoordig meest gebruikte probiotische bacteriën zijn Lactobacillus- en Bifidobacterium-soorten. Daarnaast worden de gist Saccharomyces cerevisiae en sommige E. coli- en Bacillus-soorten ook als probioticum gebruikt. Binnen het genus Lactobacillus is een aantal stammen beschreven met probiotische activiteit. Omdat het genus Lactobacillus erg heterogeen is en meer dan 200 soorten omvat, zal het binnenkort worden onderverdeeld in tenminste 10 maar misschien wel 23 afzonderlijke genera.7 Het gevolg zal zijn dat veel soorten die nu nog als Lactobacillus bekend zijn een nieuwe naam zullen krijgen.
Probiotische bacteriën zijn effectief gebleken bij diarree, bij obstipatie, bij infecties van het maag-darmstelsel, van bovenste en onderste luchtwegen, en urogenitaal, bij necrotiserende enterocolitis en bij reductie van allergische ziekten. De werkzaamheid van probiotica bij andere aandoeningen, zoals overgewicht, depressie, gedrag en neurodegeneratieve aandoeningen, is momenteel in onderzoek.
De probiotische eigenschappen van een gegeven bacteriestam zijn specifiek. Daarom wordt een probiotische stam geïdentificeerd door het genus, de soort en een alfanumerieke toevoeging (bijvoorbeeld Lactobacillus casei DN-114001). Resultaten behaald met L. casei DN-114001 kunnen niet worden geëxtrapoleerd naar andere L. casei-stammen, laat staan andere Lactobacillus-soorten. Dat wil overigens niet zeggen dat andere stammen niet effectief zouden kunnen zijn. Probiotica zijn verkrijgbaar als voedingsmiddel (toegevoegd aan zuivelproducten) en als voedingssupplement, meestal gevriesdroogd in de vorm van tabletten, poeders of sachets.
Omdat probiotica bijdragen aan het behoud en herstel van het evenwicht van de darmmicrobiota, kunnen ze een rol hebben in de behandeling van darmaandoeningen, zoals acute diarree. Ten tijde van het opstellen van de herziene NHG-Standaard Acute diarree werd geconcludeerd dat de effectiviteit van probiotica onvoldoende is aangetoond. Wél werd in de herziene NHG-Standaard gesteld dat ‘er overigens geen reden is om het gebruik van probiotica, bij patiënten die dat graag willen, af te raden’.
“Onderzoek van Hickson et al. laat zien dat het probiotica bij ziekenhuispatiënten boven de 50 jaar met antibioticagebruik tot significante afname leidt van diarree en van infecties door Clostridium difficile. Naar aanleiding van dit onderzoek is het wellicht te overwegen om patiënten ouder dan 50 jaar die antibiotica krijgen, aan te raden probiotica te gebruiken tot een week na de antibioticakuur om de kans op diarree en infectie met C. difficile te verlagen.”
Bron: Koerten et al., 20088
Sinds het opstellen van de richtlijn is er (veel) meer onderzoek verricht naar de relatie tussen darmmicrobiota, diarree en probiotica. Een search in PubMed naar publicaties over probiotica en diarree levert 1912 treffers op. In 2017 en 2018 (tot en met oktober 2018) verschenen er 327 publicaties over dit onderwerp. De NHG-Standaard Acute diarree (derde herziening) geeft aan dat probiotica niet worden aangeraden ter behandeling van acute diarree, ter preventie van met antibioticagebruik geassocieerde diarree of ter preventie van reizigersdiarree. Dit advies is gebaseerd op een Cochrane-review uit 2010.9 In dit artikel voor FTO wordt daarom een overzicht gegeven van de meest recente onderzoeken en meta-analyses en de implicaties daarvan voor de dagelijkse eerstelijnspraktijk.
Behandeling
Acute infectieuze diarree
De incidentie van acute infectieuze diarree bij kinderen tot de leeftijd van 3 jaar in Europa varieert van 0,5 tot 1,9 episodes per kind per jaar. Daarmee is het een van de meest voorkomende ziekten op de kinderleeftijd. De European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) heeft evidence-based richtlijnen opgesteld voor de behandeling van acute infectieuze diarree voor iedere lijn van de gezondheidszorg, inclusief huisartsen.10 Centraal hierbij staat behandeling ter bestrijding van dehydratie. Orale rehydration solution (ORS) wordt, ondanks bewezen effectiviteit (verminderde diarreeproductie, vermindering braken), minder vaak gebruikt dan gewenst. De redenen hiervoor kunnen zijn dat ORS de frequentie van de ontlasting niet vermindert en evenmin leidt tot een kortere ziekteduur. Voor jonge kinderen vormt de onaangename smaak een belemmering. Pedialyte, met een fruitsmaak, is een ORS die door kinderen het lekkerst wordt gevonden.
Een Cochrane-review van 62 studies met meer dan 8.000 deelnemers toonde aan dat interventie met probiotica leidde tot een vermindering van de duur van de diarree met ruim 24 uur (van gemiddeld 94 naar 69 uur) en de frequentie van de ontlasting op dag 2 met 0,8 (van 8,3 naar 7,5). De kans dat de diarree langer dan 4 dagen aanhield, was met 40% verminderd. De auteurs concluderen dat probiotica, in aanvulling op rehydratietherapie, veilig gebruikt kunnen worden en een duidelijk effect hebben op het verkorten van de duur en het verminderen van de ontlastingsfrequentie bij acute infectieuze diarree.11 De bestaande gegevens laten het nog niet toe om specifieke probiotische stammen voor specifieke patiëntengroepen aan te geven.
Een comité van ESPGHAN heeft, vooruitlopend op vernieuwde richtlijnen, de bestaande literatuur over het gebruik van probiotica bij de behandeling van acute infectieuze diarree geanalyseerd.12 Deze data bevestigen dat Lactobacillus rhamnosus GG en S. boulardii effectief zijn in het bekorten van de duur van de diarree. Overige probiotische stammen, combinaties van verschillende stammen en de combinatie van probiotische bacteriën met prebiotische voedingsvezel zijn in individuele studies effectief gebleken, zowel in het bekorten van de duur als vermindering van de ontlastingsfrequentie. In november 2018 zijn in de New England Journal of Medicine twee grote studies verschenen waarbij de effectiviteit van Lactobacillus rhamnosus GG alleen13 of samen met Lactobacillus helveticus R005214 werd onderzocht bij kinderen met acute gastroenteritis. Het klinisch beloop van de ziekte, waaronder het aantal dagen dat de diarree aanhield, werd niet significant beïnvloedt ten opzichte van de placebo. Wanneer deze twee studies worden geïncludeerd in een meta-analyse, heeft Lactobacillus rhamnosus GG een bescheiden effect op het bekorten van de diarree met iets minder dan een halve dag (Figuur 2).
Figuur 2 Effect van Lactobacillus rhamnosus GG op de duur van diarree bij kinderen met acute gastro-enteritis.
Bronnen: Szajewska et al, 201315; Freedman et al., 201814; Schnadower et al. 201813; Suurmond et al., 201716
In tabel 2 zijn de gegevens samengevat van probiotische stammen waarmee minimaal één goed opgezette klinische studie met voldoende power is uitgevoerd. De tabel is incompleet omdat voortdurend nieuwe studies worden gepubliceerd. Het niveau van de bewijsvoering kan variëren per indicatie. De aanbevolen doses zijn die zoals gebruikt in de oorspronkelijke studies. De volgorde van genoemde probiotische stammen per indicatie is willekeurig. Er zijn nog te weinig vergelijkende studies gedaan om een rangorde aan te brengen in producten met bewezen effectiviteit.
Tabel 2 Probiotica voor acute infectieuze diarree.
*** Systematisch review (of meta-analyse) van meerdere gerandomiseerde klinische studies
** Individuele gerandomiseerde klinische studie met een nauw betrouwbaarheidsinterval of een prospectieve cohortstudie met goede follow-up
* Systematisch review van cohortstudies
Bron: Guarner et al., 201217
Reizigersdiarree
Reizigersdiarree is een veelvoorkomende klacht. Tot 50% van de reizigers, vooral naar tropische gebieden, kan er mee te maken krijgen. Reizigersdiarree treedt meestal individueel op, maar bij groepsreizen (cruiseschepen, militaire missies) kunnen zich uitbraken voordoen. De etiologie van reizigersdiarree is variabel, maar omvat ETEC, Campylobacter jejuni, Salmonella typhimurum, virussen (norovirus, rotavirus) of parasieten (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia). Preventieve maatregelen zijn vermijding van voedsel en water met een hoog risico en een goede handhygiëne.
Kader 1 Risicovoedsel bij reizen in tropische gebieden
Risicovol
-
Eten op straat
-
Rauwe groente, rauw vlees, vis en schaaldieren
-
Ongeschild fruit
-
Open water (kraanwater, open fles of glas), open zuivel, ijs
Veilig
-
Eten in een restaurant
-
Warme (liefst: hete) maaltijden
-
Brood, crackers
-
Wijn, bier, frisdranken, koffie, thee
Ten tijde van reizigersdiarree
-
Drink veel (veilig) water
-
Geen alcohol, cafeïne, zuivel (vanwege vochtverlies en verergering symptomen)
In een meta-analyse van McFarland uit 201818 werden 12 studies geïncludeerd en daaruit bleek dat sommige probiotica (Saccharomyces boulardii CNCM I745 en in mindere mate Lactobacillus rhamnosus GG) een (bescheiden) beschermend effect hebben tegen reizigersdiarree (RR = 0,79, 95% CI 0,72-0,87, p < 0,001 voor S. boulardii). Hierbij dient te worden aangetekend dat er, met name bij onderzoek naar reizigersdiarree, enorme verschillen bestaan in studieopzet, naast verschillen in gebruikte dosis en soort probioticum.
Diarree veroorzaakt door antibioticagebruik
Gemiddeld 10% van de patiënten die met een antibioticum worden behandeld, ontwikkelt diarree. In een ziekenhuissetting is de incidentie van antibioticageassocieerde diarree (AAD) (veel) hoger dan in de huisartsenpraktijk. De oorzaken hiervoor zijn waarschijnlijk de slechtere algemene conditie van de patiënt, ten gevolge van de ernst van de infectie.
In principe kan ieder antibioticum diarree veroorzaken, maar in het bijzonder de orale cefalosporinen, clindamycine, breedspectrumpenicillines en tweede en derde generatie chinolonen. AAD kan direct bij de start van een antibioticumkuur optreden en tot twee maanden na afloop aanhouden. De manifestatie van AAD kan mild zijn en vanzelf overgaan, maar kan ook een ernstige, zelfs levensbedreigende vorm aannemen. De ernstigste vorm van AAD wordt veroorzaakt door Clostridium difficile, met name ribotype 027. Ook micro-organismen, zoals Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus en schimmels kunnen AAD veroorzaken. Het optreden van AAD is vaak een reden om te stoppen met het antibioticum.
De laatste twee decennia is er zowel bij volwassenen als kinderen een groot aantal studies verricht naar de primaire preventie van AAD met behulp van probiotische bacteriën.19-22 Gebaseerd op de uitkomsten van die studies kunnen er nu algemene en specifieke adviezen worden gegeven over het gebruik van probiotica bij de behandeling van acute diarree.
Probiotica worden gewoonlijk voorgeschreven voor een periode van minimaal 5 dagen, maar bij voorkeur 1-3 weken langer dan de behandeling met antibiotica. Gelijktijdige inname van probiotica en antibiotica is af te raden; omdat verreweg de meeste probiotische bacteriën gevoelig zijn voor antibiotica zullen ze bij gelijktijdige inname gedood worden door het antibioticum.
In 2012 is een meta-analyse gepubliceerd, die de tot dan toe verrichte studies naar het effect van probiotica op AAD heeft geanalyseerd.23 In deze meta-analyse van Hempel en medewerkers werden 63 verschillende studies met in totaal ruim 11.000 patiënten onderzocht. In de meeste studies werden minder dan 100 patiënten geïncludeerd en werd de effectiviteit van toevoeging van probiotica aan de behandeling met antibiotica vergeleken met een placebo, met hitte-gedode bacteriën of zonder aanvullende behandeling. De overall kans op het ontwikkelen van AAD was met 42% afgenomen (RR 0,58; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,50-0,68), onafhankelijk van de leeftijd van de patiënt of de duur van het antibioticagebruik.
In een Cochrane-analyse, specifiek gericht op AAD bij kinderen, werd in 2015 het tot dan toe verrichte onderzoek vergeleken.24 Drieëntwintig studies werden geïncludeerd met in totaal 3.938 kinderen in de leeftijd van 2 maanden tot 17 jaar. De probiotica werden goed verdragen met slechts geringe bij-effecten. De effectiviteit van de probiotica bij kinderen (RR 0,46; 95% CI 0,35-0,61) was vergelijkbaar met die bij volwassenen, zoals eerder gevonden in de studie van Hempel.23
Tabel 3 Probiotica voor antibioticageassocieerde diarree.
*** Systematisch review (of meta-analyse) van meerdere gerandomiseerde klinische studies
** Individuele gerandomiseerde klinische studie met een nauw betrouwbaarheidsinterval of een prospectieve cohortstudie met goede follow-up
Bron: Agamennone et al., 201825
Aanvullende informatie
Probiotica zijn geen geneesmiddelen maar voedingssupplementen (onafhankelijk van de vorm waarin ze worden aangeboden, als zuiveldrank, capsule of sachet). Probiotica worden niet vergoed door ziektekostenverzekeraars en zullen dus altijd voor eigen rekening komen. De prijs van een dagdosis blijft gewoonlijk beneden de 3 euro.
Diarree bij ouderen
Bij veroudering neemt de functionaliteit van het immuunsysteem af (immunosenesence) en daardoor ontstaat er een verhoogde gevoeligheid voor luchtweg- en maagdarminfecties. Behalve het slechter functioneren van het immuunsysteem spelen ook andere factoren – bijvoorbeeld comorbiditeit zoals diabetes, chronisch longlijden, hart- en vaatziekten, een slechte voedingstoestand en hygiëne ten gevolge van dementie of immobiliteit – een rol bij de verhoogde incidentie en ernst van infectieziekten bij ouderen.26,27 Onder andere als gevolg van de veroudering van het immuunsysteem verandert de samenstelling van de darmmicrobiota, met een afname van de gezondheidsbevorderende bacteriën en in het bijzonder bifidobacteriën.28 De fysiologie van de spijsvertering verandert eveneens bij veroudering: de slikreflex neemt af, wat leidt tot aspiratie en luchtweginfecties. Een vertraagde maagontlediging veroorzaakt postprandiale hypotensie en de verminderde maagfunctie leidt tot constipatie en mogelijk fecale incontinentie.
Al deze factoren dragen bij aan het optreden van acute infectieuze diarree, die relatief veel voorkomt bij ouderen en ook een verhoogd risico op dehydratie en andere complicaties met zich meebrengt. Meer dan 90% van de sterfgevallen ten gevolge van een infectieuze darmziekte treedt op bij personen van 65 jaar en ouder (figuur 3). Als gevolg van de verhoogde gevoeligheid voor infecties zijn ouderen de grootste gebruikers van antibiotica. Diarree veroorzaakt door antibioticagebruik kan met name bij ouderen leiden tot verlenging van de ziekteduur en een toename van de kans op andere infecties en ernstige complicaties, zoals sepsis en darmperforatie. Meer dan driekwart van AAD veroorzaakt door Clostridium difficile komt voor bij ouderen.
Studies naar de effectiviteit van probiotica in preventie van deze vormen van diarree bij ouderen zijn nog beperkt, maar een Cochrane-review van Goldenberg uit 2017 gebaseerd op 27 studies laat zien dat 60% van C. difficile geassocieerde diarree door probiotica kan worden voorkomen.21
Figuur 3 Leeftijdsafhankelijke mortaliteit ten gevolge van infectieuze diarree.
Bron: http://statline.cbs.nl/
Verschillende probiotica
Het is belangrijk te beseffen dat er grote verschillen bestaan tussen probiotica onderling; niet alleen op soortniveau, maar zelfs op stamniveau. Deze verschillen vormen een belemmering bij het vergelijken van studies in een meta-analyse. Op basis van de huidige gegevens lijken Lactobacillen en bij kinderen Lactobacillus rhamnosus- of combinatiepreparaten waarin Lactobacillen voorkomen – het meest effectief.
De gist Sarrachomyces boulardii is in een aantal studies ook effectief gebleken in het voorkomen van AAD. Voor de overige probiotische stammen zijn minder studies naar effectiviteit en veiligheid verricht. Op grond van de meest recente beschikbare gegevens is een lijst gepubliceerd van in Nederland verkrijgbare probiotica met bewezen effect bij AAD (zie tabel 3).
Een belemmering bij het vergelijken van studies zijn de verschillen in gebruikte dosering. Probiotica zijn levende bacteriën, de dosis wordt daarom uitgedrukt als aantallen colony forming units (cfu). Zoals aangegeven in tabel 2 en 3 loopt de gebruikte dosering van effectieve stammen met een factor duizend uiteen. In klinisch onderzoek zijn echter weinig dosis-effectstudies verricht. In een studie bij varkens, waarbij diarree werd geïnduceerd door middel van een ETEC-stam, bleek een dosis van 10 miljard Lactobacillus rhamnosus te beschermen tegen diarree, maar een honderdvoudig hogere dosis verergerde de diarreescore.29 Hoewel het dus theoretisch mogelijk is om over te doseren zal dat in de praktijk bij de mens niet voorkomen, omdat de dagdoseringen zodanig zijn dat dat niet kan.
Conclusie
Slotopmerkingen
In een land als Finland, maar ook in de Verenigde Staten, is het gewoon dat een kinderarts bij een kind met otitis media, tegelijk met antibiotica, ook probiotica voorschrijft om het risico op AAD te verminderen. In Nederland komt dit nog in beperkte mate voor en wordt het aan de (ouders van) de patiënt overgelaten om AAD-preventieve maatregelen te nemen. De huisarts zou hier een veel duidelijkere rol in kunnen spelen, waarbij dan wel ook op de eventuele kosten dient te worden gewezen.
Gecontroleerd wetenschappelijk onderzoek naar gebruik van probiotica bij antibioticagebruik in Nederland is niet verricht. In een enquête over antibioticagebruik door lezers van het tijdschrift Gezond Nu gaven 503 van de 751 respondenten (67%) aan dat ze darmklachten ondervonden na gebruik van antibiotica. Obstipatie werd gerapporteerd in 24% van de gevallen, naast andere darmklachten. In deze groep was amoxicilline het meest voorgeschreven antibioticum. 29% van de deelnemers werd geadviseerd om probiotica te gebruiken bij de antibioticumkuur (een hoog percentage, mogelijk vanwege de geselecteerde groep van lezers van Gezond Nu) en dit advies kwam in 34% van de gevallen van huisarts of apotheker. Van degenen die probiotica hebben gebruikt, geeft 86% aan daar (veel) baat bij te hebben gehad, hoewel er (natuurlijk) geen controlegroep was. Momenteel loopt er een proef in een aantal verpleeghuizen van Rivas waarbij aan ouderen die antibiotica voorgeschreven krijgen, tevens probiotica wordt aangeboden (lees hier meer).
De huidige stand van de wetenschap laat het toe dat huisarts en apotheker vaker probiotica adviseren om daarmee het risico op het krijgen van diarree te verminderen of de duur van bestaande diarree te verkorten.
Casuïstiek
1
Casus I – Koorts
Casus II – Antibiotica
Casus III – Buikkrampen
Casus IV – Bacteriële infectie
1.1
Meneer Koppejan (77) woont in een aanleunwoning van een woonzorgcentrum. Hij heeft recent een ziekenhuisopname gehad vanwege een pneumonie. Postoperatief ontwikkelde hij ernstige diarree op basis van een Clostridium difficile-infectie. Na behandeling met vancomycine is hij weer thuis. Drie weken later krijg hij opnieuw diarree.
1. Wat is uw diagnose?
Controleer uw antwoord
De diagnose luidt: CDAD, Clostridium difficile geassocieerde diarree.
1.2
Controleer uw antwoord
U schrijft metronidazole voor in een dosis van 500 mg, 2dd gedurende 14 dagen.
1.3
3. Wanneer ziet u meneer Koppejan terug?
Controleer uw antwoord
1.4
Na twee weken ziet u meneer Koppejan weer. De diarree is nu onder controle. Patiënt is blij dat hij eindelijk van zijn diarree verlost is en vraagt of er middelen zijn om herhaling te voorkomen, want hij wil toch nog wel graag relatief zelfstandig blijven wonen. Hij vraagt uw advies over wat hij zelf kan doen.
4. Wat is nu uw beleid?
Controleer uw antwoord
U heeft destijds in het British Medical Journal de publicatie van Hickson gelezen over het gebruik van Actimel ter voorkoming van Clostridium difficile diarree. U adviseert meneer Koppejan om dagelijks een flesje Actimel te gebruiken, en na 2 weken aan u te melden hoe hij zich daar bij voelt. U geeft aan dat Actimel niet door zijn ziektekostenverzekeraar vergoed zal worden.
FTO Onderwerpen
MDL
15 januari 2019
Laatst bijgewerkt: 26 januari 2024
Darm
FTO