FTO.nl maakt op haar websites gebruik van cookies. Een cookie is een klein bestandje dat met een pagina van een website wordt meegestuurd en door uw browser (tijdelijk) op de harde schrijf van uw computer of mobiele apparatuur wordt opgeslagen.

AlgemeenFarmacologieImmunologie

Reizigersgeneeskunde voor en na de reis

20 september 2016
Laatst bijgewerkt: 10 augustus 2023

In deze FTO-Online publicatie krijgen huisartsen en apothekers meer inzichten over zowel het preventieve gedeelte van de reizigersgeneeskunde als aan het curatieve gedeelte.

Onderwerpen

InfectieInfectieziektenReizen

Auteur

dr. R.J. LigthelmAlgemeen

Log in met uw Medi-Access om de publicatie te bekijken

Nog geen account? Nu aanmelden
Wachtwoord vergeten?

Deel publicatie

Inhoudsopgave

Reizigersgeneeskunde voor en na de reis

Inleiding

Reizigersgeneeskunde is een relatief nieuwe medische specialisatie en is opgebouwd uit een preventief en curatief gedeelte. Het zal geen verbazing wekken dat preventie als onderdeel van reizigersgeneeskunde ontstond in centra waar expertise bestond over tropische ziekten. Voor Nederland waren dat twee centra. Het Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT) te Amsterdam is nu onderdeel van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC). Het Instituut voor Scheeps- en Tropische Ziekten, het Havenziekenhuis te Rotterdam, is nu onderdeel van het Erasmus Medisch Centrum (EMC) te Rotterdam.
Beide werden opgericht rondom de Eerste Wereldoorlog, waarbij Amsterdam aan Rotterdam voorging.
Na de Tweede Wereldoorlog werd, eerst op verzoek van de WHO en daarna door het Ministerie van Volksgezondheid, aan een aantal grote GGD’s gevraagd om te functioneren als gele-koortscentrum. Dit was voor hen aanleiding om uit te groeien tot volwaardige vaccinatiecentra voor tropenreizigers.
Geleidelijk ontstond de behoefte aan overleg om adviezen aan reizigers te coördineren. Het initiatief hiertoe werd genomen door de Stichting Rotterdam-Leiden, waar het Havenziekenhuis een onderdeel van was. Dit groeide uit tot een beleidsorgaan, in eerste instantie vooral voor malaria-advisering. Eens per jaar werd via de Inspectie voor Volksgezondheid het malariabulletin van deze adviesgroep uitgegeven. Twee kritische rapporten van de Consumentenbond ten aanzien van de inconsistentie van advisering tussen vaccinatiecentra onderling en de behoefte van de toenmalige minister om de rol van de Inspectie in de reizigersadvisering terug te dringen, maakte dat in 1994 aan drie experts* uit de reizigerswereld werd gevraagd om te komen tot de oprichting van een instituut dat zich bezig zou gaan houden met medische regelgeving op het terrein van reizen in de breedste zin. Dit leidde in 1995 tot de oprichting van het LCR (Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering).1
* Anne Leentvaar-Kuipers, GGGD Amsterdam; Rob van Kessel, GGD Utrecht; Robert Ligthelm, Havenziekenhuis.
Ook internationaal was er een professionalisering van de reizigersgeneeskunde. Aan het begin van de jaren ‘80 van de vorige eeuw werd in Zürich het eerste ‘International Conference on Travel Medicine’ gehouden. Kort hierna werd de ‘International Society for Travel Medicine’ (ISTM) opgericht. Het idee van een Travel Clinic ontstond, een centrum waar de reiziger advies over alle medische aspecten van zijn reis kan krijgen. In 1984 werd in het Havenziekenhuis te Rotterdam de eerste Nederlandse Travel Clinic geopend.
De afgelopen twintig jaar zijn ook huisartsen faciliteiten aan reizigers gaan aanbieden. De huisartsen zijn sinds jaren direct vertegenwoordigd in de LCR.
Grote vaccinatiecentra verrichten tot wel 30.000 consulten per jaar. Maar kleinere centra zien vaak niet meer dan enkele honderden reizigers. Het aantal consulten dat per jaar verricht dient te worden om expertise op te bouwen en te onderhouden blijft een punt van discussie. In sommige zorggroepen is de preventieve reizigersadvisering neergelegd bij één praktijk om zo de expertise te waarborgen. Een ander probleem dat huisartspraktijken zullen hebben is waarneming bij ziekte of vakantie. Een toekomstig Landelijk Schakelpunt (LSP) zou deze problemen wellicht op kunnen vangen. Het voordeel boven andere reisadvies-centra is dat men de reiziger kent en toegang tot de gegevens heeft.
Er is sprake van een toenemend reisgedrag. In 2009 werden zo’n twee miljoen reizen vanuit Nederland buiten Europa gemaakt.2 De crisis leidde tot een daling in de jaren daarna, maar in 2015 werd het aantal van 2 miljoen alweer overschreden.3 In de nabije toekomst voorziet men een groeiend aantal reizigers naar risicogebieden. Onderzoek door de LCR4 laat zien dat de meerderheid van de reizigers, waarvoor malariaprofylaxe geïndiceerd was, nog altijd zonder profylaxe op reis ging. Een groot aantal reizigers wordt dus niet adequaat bereikt. Hier ligt onveranderd voor huisartsen een uitdagende taak, wanneer ze zich op het terrein van reizigersgeneeskunde begeven.
Huisartsen die hun cliënten preventief reisadvies bieden kiezen daar bewust voor en zijn daarvoor geschoold en erkend.
Elke huisarts kan echter geconfronteerd worden met de cliënt die ziek terugkeert van een verre reis. Dit maakt dat alle huisartsen, zeker gezien het toenemend reisgedrag van onze cliënten, georiënteerd zullen moeten blijven over tropenziekten en andere exotische aandoeningen.
Voorwaarde voor het uitoefenen van een Travel Clinic is dat de huisarts lid is van de LCR of een organisatie die haar gegevens van de LCR verkrijgt. Daarnaast zal eenmalig een basisopleiding reizigersgeneeskunde gedaan moeten worden en daarna zal men aan de nascholingseisen moeten voldoen. Deze eisen zijn vastgelegd in het kwaliteitsprotocol van de LCR.1
Op grond van deze kwaliteitseisen is het nodig een protocol voor de eigen praktijk te maken waarin afspraken worden vastgelegd over de taken van elk lid van het adviesteam. Een vast overlegpunt tussen alle betrokkenen ter toetsing en informatie is van groot belang. Het preventieve consult zal vaak uitgevoerd worden door een doktersassistente of POH. Aan het protocol ontleent deze welke taken tot haar competentie behoren, welke adviezen en handelingen zij uit kan voeren en in welke situaties overleg met de huisarts dient te geschieden.
Het is goed eerst ervaring op te doen met de ongecompliceerde adviezen. Wanneer hier voldoende ervaring mee is opgedaan, dan kan men zich gaan richten op de adviezen die meer eisen stellen. Tot dat moment verwijst men deze naar de dichtstbijzijnde GGD of Travel Clinic. Het is goed in zo’n centrum een contactpersoon te zoeken met wie bij vragen overlegd kan worden.

Consult

Goede afspraken dienen gemaakt te worden met de apothekers in de regio over de verstrekking van de vaccins en het bewaken van de koude keten. De levering van de vaccins dient bij voorkeur rechtstreeks vanaf de apotheek naar de praktijk plaats te vinden en niet via de cliënt, daar elke andere routing een potentieel gevaar voor het in stand houden van de koude keten in zich bergt.
De cliënt vult van te voren een intake-vragenlijst in. Het voordeel hiervan is in de eerste plaats dat de bestelling bij de apotheek gedaan kan worden. Bovendien kunnen eventuele problemen al van te voren overlegd worden, zodat een vlotter verloop van het spreekuur plaats kan vinden. Intake-vragenlijsten zijn beschikbaar bij het LCR.
Een goed advies is nauwelijks samen te stellen wanneer een reisschema ontbreekt. Hierop dient dus aangedrongen te worden. Dit is bijvoorbeeld regelmatig een heikel punt, bij jongelingen die een “gap year” houden en de wijde wereld intrekken. Met name hier is het een uitdaging een gedegen malaria-advies op te stellen.
Het consult valt uiteen in een aantal gedeelten (tabel 1).

Tabel 1 De onderdelen van het consult.

Het is goed om voor elk consult een checklijst te hebben, waar alle onderdelen die doorgenomen moeten worden aangevinkt kunnen worden. Die onderdelen kunnen dan weer afgestreept worden als ze hebben plaatsgevonden. Wanneer het consult uit meerdere bezoeken zal bestaan, dan kan een verdeling over de verschillende bezoeken gemaakt worden. In de praktijk is het, zeker wanneer cliënten nerveus zijn, het verstandigst eerst de vaccinaties te bespreken en toe te dienen. Daarna kan de cliënt zich concentreren op de andere adviezen.
Bij reizigers met een medische voorgeschiedenis of conditie die een aangepast advies vragen, zullen de consequenties hiervan eerst doorgenomen moeten worden voordat aan het verdere consult wordt begonnen. Bij hart- en longpatiënten, zwangeren en mensen met bijvoorbeeld sikkelcelanemie begint dat al bij adviezen ten aanzien van de vliegreis. Dit kan soms zelfs leiden tot een negatief reisadvies.
Wanneer sprake is van aandoeningen opgesomd in tabel 2 wordt om een nauwkeurige beoordeling van de voorgenomen reis in relatie tot de medische conditie gevraagd.

 

Tabel 2 Aandoeningen waarbij een beoordeling gemaakt moet worden van de voorgenomen reis in relatie tot de medische conditie.

Het kan nodig zijn voor deze categorieën ook advies bij een van de grote Travel Clinics of het LCR in te winnen. Een groeiende groep reizigers die om een uitgebreid consult vragen zijn de reizigers die immunosuppressieve medicatie gebruiken of HIV-positief zijn.
In de LCR-protocollen kunt u de meeste van deze reizigersgroepen in aparte protocollen terugvinden met opgave van de factoren die bekeken moeten worden en welke extra maatregelen mogelijk op hun plaats zijn.1

Reizigersdiarree

Met vrijwel elke reiziger zal men reizigersdiarree bespreken. Voorlichting dient te bestaan uit adviezen hoe diarree te voorkomen: de zogenaamde voedselhygiëne (tabel 3).

Tabel 3 Aandachtspunten voedselhygiëne.

Daarnaast dienen maatregelen doorgenomen te worden over hoe te handelen bij het onverhoopt oplopen van reizigersdiarree (tabel 4).

Tabel 4 Hoe te handelen bij reizigersdiarree.

Voor bijzondere groepen (diabeten, nierpatiënten, enzovoort) kan overwogen worden antibiotica als noodbehandeling mee te geven of soms zelfs als profylaxe (bijvoorbeeld bij patiënten met de ziekte van Crohn en/of colitis ulcerosa). Reizigersdiarree is weliswaar de meest frequent voorkomende infectie op reis, maar in het overgrote gedeelte van de reizigers is deze ook binnen 48 uur zonder medicamenteuze therapie weer over. Gebruikers van bepaalde medicamenten zoals bijvoorbeeld lithium dienen wel heel gericht over de risico’s van uitdroging (door bijv. diarree) voorgelicht te worden.

Algemene punten

Daarnaast kan gesproken worden over de gevolgen van warmte en blootstelling aan de zon. Denk hierbij aan passende kleding, voldoende drinken en smeren met een zonnecrème met een voldoende beschermingsfactor. Bovendien wordt aandacht geschonken aan de aanpassing aan geografische omstandigheden, zoals bijvoorbeeld hoogte. Verkeersonveiligheid in veel landen dient aangestipt te worden en in dat kader is ook voorlichting over de lokale gezondheidsfaciliteiten op zijn plaats.
Zeer belangrijk is voorlichting over insecten die infecties over brengen en hoe deze te vermijden. Het juiste gebruik van insectenafweermiddelen (repellents) zoals DEET hoort in dit kader te geschieden. Uiteraard is voorlichting over de infectieziekten die daarbij opgelopen kunnen worden, zoals bijvoorbeeld Dengue (figuur 1) en Schistosomiasis op zijn plaats. Het is zaak bij te houden in de alerts van de LCR welke infectieziekten, en adviezen daarover, op het moment van het consult op grond van het reisplan mogelijk van belang zijn. Zo was er in de zomer van 2016 speciale aandacht voor het Zika-virus bij reizen naar Latijns-Amerika, vooral voor vrouwen op vruchtbare leeftijd. De huisarts die reizigers advisering geeft dient te zorgen dat hij of zij op de hoogte blijft van wat er speelt.
Het bespreken van het risico op een SOA wordt te vaak vermeden. Cliënten die alleen reizen, ongeacht leeftijd of geslacht, zijn vooral een risicogroep voor het oplopen van een SOA.

Figuur 1 Gebieden waar dengue is gerapporteerd.

De ervaring leert dat wanneer men preventieve reizigersconsulten gaat verstrekken, reizigers zich ook eerder tot u zullen richten voor overleg over problemen die op of na de reis zijn ontstaan. Het is daarom goed zich bij scholing en nascholing ook hierop te richten. Deze consulten dienen door de huisarts verricht te worden en horen niet in het preventieve reizigersspreekuur thuis.

Profylactica en vaccinaties

Malaria

Voor het geven van een goed malaria-advies is het noodzakelijk dat men op de hoogte is van epidemiologie, klinisch beeld en de noodzaak tot profylaxe om het belang van de boodschap aan de reiziger over te brengen. Te veel Nederlanders lopen op reis nog gevaar op malaria. Soms omdat men helemaal geen advies inwint. Het komt ook voor dat er wel advies wordt gevraagd, maar dat de reiziger niet overtuigd raakt van de noodzaak tot profylaxe.
Malariaprofylaxe bestaat uit twee componenten: het vermijden van muggenbeten en eventueel het gebruik van chemoprofylaxe. Profylaxe is gericht op het voorkomen van infecties met Pl. falciparum, de verwekker van de potentieel dodelijk verlopende malaria tropica. Insectenbeten kunnen voorkomen worden door het dragen van bedekkende kleding, het slapen onder een (geïmpregneerde) klamboe en het gebruik van DEET 30% (veilig voor kinderen en zwangeren) of met een hoger percentage DEET. De lagere percentages DEET geven een kortere beschermingsduur. Het aantal malariapatiënten dat in Nederland geregistreerd wordt neemt overigens wel af doordat er wereldwijd vorderingen worden gemaakt in de malariabestrijding. Er is bovendien een verschuiving van reizigers naar minder risicovolle gebieden. De huidige profylaxe is ook effectiever en wordt waarschijnlijk trouwer ingenomen.1
Bij chemoprofylaxe bestaat de keuze uit proguanil, atovaquon-proguanil of mefloquine. De keuze zal bepaald worden door de incidentie van malaria tropica op de reisbestemming, de gevoeligheid van de parasiet voor chemoprofylaxe (resistentie), de duur van de reis en kostenoverwegingen. De uiteindelijke keuze wordt samen met de cliënt bepaald.

Figuur 2 Risicogebieden voor malaria.

Proguanil

Proguanil is een sinds de Tweede Wereldoorlog bekend profylacticum. Het wordt vooral geadviseerd voor die gebieden waar geen malaria tropica meer voorkomt. Is de infectiedruk voor malaria tropica laag dan zou met proguanil volstaan kunnen worden. Deze dient dan wel tweemaal daags gedoseerd te worden, hetgeen niet bijdraagt aan de compliantie. Doseringen, contra-indicaties en bijwerkingen worden besproken in het malariabulletin van de LCR-protocollen.1 Proguanil moet gebruikt worden vanaf aankomst in een malariagebied tot vier weken na vertrek uit het malariagebied. Absolute contra-indicaties zijn er niet, de voornaamste bijwerking is aften.

Atovaquon-proguanil

Het meest gebruikte profylacticum voor korte reizen is atovaquon-proguanil. Het is sinds een aantal jaren geregistreerd voor onbeperkt gebruik op grond van onderzoek. Er zijn voldoende aanwijzingen dat het ook bij langduriger gebruik een veilig en effectief middel is. Er zijn geen contra-indicaties voor of bijwerkingen bij gebruik, behoudens de aften op grond van de proguanilcomponent. Het innameschema is één tablet per dag, vanaf de dag voor aankomst in het malariagebied tot 7 dagen na vertrek daaruit.1 Er is een kindertablet op de markt.

Mefloquine

Mefloquine wordt mede vanwege het kostenaspect voorgeschreven bij langere reizen. Psychische aandoeningen of epilepsie in het verleden zijn harde contra-indicaties. Een BMI < 20 geeft een toename van de bijwerkingen en in die gevallen dient dosisverlaging overwogen te worden. Bijwerkingen zijn met name van neuropsychiatrische en gastrointestinale aard. Tevens kunnen palpitaties optreden. Bijwerkingen treden meestal in de eerste weken op en hebben de neiging bij continueren van het gebruik te verdwijnen. De mefloquinedosering bestaat uit een tablet per week. Voor vertrek dienen al drie tabletten gebruikt te zijn met een tussenpoos van één week. Versnelde oplaadschema’s leiden tot meer bijwerkingen. Vier weken na terugkeer uit het malariagebied kan men stoppen met het profylacticum. Resistentie wordt vooral in Zuidoost-Azië vermeld.1

Doxcycycline

Op advies van de WHO wordt doxycycline als malariaprofylacticum niet door de LCR gepropageerd.1

Vaccinaties

Vaccinaties voor reizigers worden verdeeld in verplichte vaccinaties en te adviseren vaccinaties. Verplichte vaccinaties worden gegeven tegen de gele-koorts en tegen meningokokken: de WHO heeft deze vaccinaties voor bepaalde bestemmingen en/of onder speciale omstandigheden verplicht gesteld.

Voor alle vaccins geldt dat de kinderdosering afwijkend kan zijn, zie hiervoor het desbetreffende LCR-protocol.

Begrippen

  • Primo vaccinatie: de volledige vaccinatiereeks om basisimmuniteit te bewerkstellingen bij een tot dat moment vaccinnaïeve persoon.
  • Revaccinatie = booster: het opnieuw vaccineren van een persoon die in het verleden een primo vaccinatie heeft ontvangen met als doel de beschermingsduur te verlengen.
  • Boostertiter: het meten van de antistoffen een maand na revaccinatie om het effect van revaccinatie te beoordelen.

Gele koorts

Vaccinatie tegen de gele koorts beschermt tegen een virus infectie uit de Flava-groep. Deze zijn te groeperen bij de arbovirussen: virussen die door geleedpotigen worden overgebracht. In epidemieën wordt tot 50% sterfte van deze ziekte gemeld. In de LCR-protocollen kan men terugvinden voor welke reisbestemmingen deze vaccinatie verplicht is. Deze informatie staat ook in het zogenaamde jaarlijkse WHO gele boekje, het persoonlijke vaccinatiepaspoort. Mochten hier tussentijds wijzigingen in optreden dan wordt u hiervan door de LCR op de hoogte gesteld. Het vaccin, waarvan één dosis wordt toegediend, is zeer effectief. Tot voor kort was de geldigheid van de vaccinatie 10 jaar, maar in april 2013 heeft de WHO aangegeven dat het gele koorts vaccin levenslang bescherming biedt en dat een boosterdosis niet nodig is. Dit is in september 2016 ook in de Nederlandse richtlijnen doorgevoerd. Wanneer er echter (mogelijk) sprake is van een verminderde afweer ten tijde van de vaccinatie, zou het vaccin (mogelijk) geen levenslange bescherming kunnen bieden en wordt revaccinatie aanbevolen. Richtlijnen hiervoor (welke omstandigheden en intervallen voor revaccinatie) worden in het gele koorts-protocol van het LCR gegeven.1 Bijwerkingen worden zelden gezien. Vaccinatie mag alleen verricht worden in WHO-goedgekeurde gele koorts vaccinatiecentra. De aanwijzing van deze centra is voor Nederland gedelegeerd aan het LCR. Na de Tweede Wereldoorlog was het de zeer beperkte voorraad vaccin die de WHO aanleiding gaf tot het instellen van deze centra. Nu dat geen probleem meer is wil de WHO de vinger aan de pols houden om een zorgvuldig vaccinatiebeleid te bevorderen.
Er is een hypothetisch probleem bij het vaccineren van zwangere vrouwen omdat het hier een verzwakt levend virus vaccin betreft. Zeer zeldzaam is een heftige vaccinatiebijwerking bij 60- plussers die primo-vaccinatie ondergingen en bij mensen die eerder een thymectomie hadden ondergaan. In deze categorieën dient een zorgvuldige afweging plaats te vinden tussen risico op infectie en eventuele bijwerkingen. Ook bij immuungecompromitteerden dient een zorgvuldige afweging plaats te vinden.

Figuur 3 Risicogebieden gele koorts.

Meningokokken

Een meningokokkenvaccinatie beschermt tegen infecties met de meningokok bacterie. Sinds een aantal jaar gebeurt dit met het quadrivalente vaccin dat beschermt tegen de types A, C, W135 en Y. De landenlijst van de LCR geeft aan wanneer deze vaccinatie geïndiceerd is.1 Vaccinatie is verplicht voor reizigers die in de tijd van de Mekka-pelgrimages naar Saoedi-Arabië reizen. Het vaccin hoeft slechts eenmaal toegediend te worden en beschermt dan drie jaar. Onder de leeftijd van vier jaar is de beschermingsduur twee jaar. De bijwerkingen betreffen voornamelijk lokale effecten, zelden treedt koorts op.

DTP

Vaccinatie tegen Difterie-Tetanus-Polio (DTP) behoort tot de standaardvaccinaties voor alle reizigers naar de derde wereld. Over het algemeen kan volstaan worden met een booster, die dan een geldigheidsduur van tien jaar heeft. Is de reiziger nooit gevaccineerd of is dat onzeker, dan kan een serie van drie vaccinaties (na 0, 1 en 6 maanden) gegeven worden, waarna een beschermingsduur van tien jaar bestaat. Daarna kan volstaan worden met eenmalige booster, hoe lang geleden de primo vaccinatie ook geweest is. Het vaccin is zeer effectief en er treden na toediening vrijwel uitsluitend lokale bijwerkingen op.

Hepatitis A

Het vaccin tegen hepatitis A beschermt tegen een gastro-intestinale virusinfectie met het hepatitis A-virus. Deze infectie staat vaak nog bekend als kindergeelzucht. Bij jonge mensen (tot ongeveer vijftien jaar) treed de infectie vaak asymptomatisch of subklinisch op. Bij stijgende leeftijd verloopt de ziekte echter steeds heftiger, leidend tot ziekenhuisopnames, langdurige arbeidsongeschiktheid en een toenemende mortaliteit. Bij 60-plussers bedraagt deze meer dan vier procent. Voor passieve vaccinatie (door middel van immunoglobulinen) is geen plaats meer bij reizigers. Actieve vaccinatie bestaat uit twee doses met een interval van zes tot twaalf maanden, waarbij een beschermingsduur bereikt wordt van 25 jaar. Het toedienen van de tweede vaccinatie tot vijf jaar na de eerste gaf echter ook een uitstekende boosterrespons. Onzekerheid bestaat dan echter over de beschermingsduur, daar deze niet onderzocht is. Bijwerkingen worden vrijwel niet gezien. De risicogebieden zijn te zien in figuur 4.

Hepatitis B

Vaccinatie tegen hepatitis B beschermt tegen een infectie met het hepatitis B-virus. Deze infectie kan worden opgelopen bij bloed-bloed contact (onder andere als SOA). Het doormaken van een hepatitis B-infectie hoeft niet tot een acute hepatitis te leiden, maar kan jaren later door dragerschap alsnog tot een ernstige chronische infectie leiden. Door complicaties kan deze dodelijk verlopen. De WHO beschouwt dit vaccin, samen met hepatitis A-vaccinatie en DTP-vaccinatie als dé basisvaccinaties voor reizigers. In het LCR-protocol worden indicaties voor vaccinatie genoemd. In de praktijk in Nederland vindt er wel een ruimer vaccinatiebeleid plaats. De basisvaccinatie bestaat uit een serie van drie vaccins (te geven op 0, 1 en 6 maanden). Revaccinatie is waarschijnlijk niet nodig als er geen sprake is van beroepsrisico.
Voor mensen werkzaam in de gezondheidszorg moet regelmatig gecheckt worden of hun antistofspiegel voldoet aan de door het Ministerie van Volksgezondheid geëiste antistoftiter. Sommige bedrijven, die werkzaam zijn in de tropen, willen dat hun werknemers elke vijf of tien jaar gerevaccineerd worden om elk risico te vermijden.
Bij stijgende leeftijd is er sprake van lagere antistoftiters en een toename van non-responders. De vraag is overigens of non-responders ook onbeschermd zijn.
Het vertraagd uitvoeren van het vaccinatieschema bij jonge mensen gaf identieke boosterreacties als bij jonge mensen die volgens schema waren gevaccineerd.
Wanneer de hepatitis B-vaccinatie gegeven wordt voor toeristische reizen, is er geen indicatie voor titercontrole. Er treden geen specifieke bijwerkingen op na vaccinatie. Er is een apart vaccin voor jongeren tot zestien jaar. Hepatitis B is in Nederland sinds 2011 ook onderdeel van het RVP.
De risicogebieden zijn te zien in figuur 5.

Figuur 4 Risicogebieden hepatitis A: gebieden met een gemiddeld of hoog risico.

Figuur 5 Risicogebieden hepatitis B: gebieden met een gemiddeld of hoog risico.

Hepatitis A + B

Een gecombineerd hepatitis A+B-vaccin kan overwogen worden. Het aantal injecties en de kosten vallen lager uit dan bij separaat vaccineren. Het schema wordt toegediend in een schema van drie injecties op 0, 1 en 6 maanden. Er bestaat een apart vaccin voor jongeren tot 16 jaar.

Buiktyfus

Het buiktyfusvaccin beschermt tegen infecties met Salmonella Typhi. Het beschermt niet tegen alle andere salmonellosen. Dit vaccin bestaat in een orale en een parenterale vorm. De orale vorm is een levend verzwakt vaccin. Voor korte reizen is deze vaccinatie zelden geïndiceerd, bij reizen langer dan twee weken bepaalt de reisbestemming een eventuele indicatie (zie hiervoor het LCR-protocol). Zowel het parenterale als het orale vaccin zijn bovendien niet 100% effectief. Voor het parenterale vaccin is in onderzoek een effectiviteit van 30-71% aangetoond in de eerste 3 jaar na vaccinatie.5 Het orale vaccin is in niet-immune personen nooit goed onderzocht; de werkzaamheid is alleen aangetoond in bevolkingen in endemische gebieden. Er lijkt een voorkeur te bestaan voor het parenterale vaccin. Het parenterale vaccin wordt eenmaal toegediend en geeft een beschermingsduur van drie jaar. Het vaccin geeft lokale reacties en soms koorts als bijwerkingen. Het orale vaccin dient op dag 0, 2 en 4 ingenomen te worden. Er worden zeer zelden gastro-intestinale bijwerkingen gezien.
De indicaties voor het geven van tyfusvaccinatie worden overigens steeds geringer. Dit leidt in de aangiftecijfers (die al decaden zeer laag zijn) tot geen enkele toename van de import van Salmonella Typhi.

Cholera

Choleravaccinatie behoorde tot ongeveer 25 jaar geleden ook tot verplichte WHO-vaccinaties. Nu is dit voor geen enkele reisbestemming meer geïndiceerd. Om problemen met havenautoriteiten en douaniers bij over land reizen in met name Afrika te voorkomen kan het nodig zijn om in het cholera boekje in te vullen ‘Cholera vaccination medically not indicated’.1 In Nederland is voor reizigers die een speciaal risico lopen (vrijwel uitsluitend beroepsgerelateerd) een oraal vaccin beschikbaar, dat soms gastro-intestinale bijwerkingen geeft. Deze zijn echter zelden heftig.

Tuberculose

Vaccinatie tegen tuberculose is vooral geïndiceerd bij langere reizen onder primitieve omstandigheden. Toediening hiervan dient te geschieden via de tuberculose-consultatiebureaus bij de GGD’s.

TBE

Vaccinatie tegen tekenencefalitis (TBE, tick-borne encephalitis) beschermt tegen de door een teek overgedragen infectie met een virus. De ziekte staat in Oost-Europa bekend als Fruh Sommer Meningo Encefalitis (FSME). Alleen reizigers naar hoog-endemische gebieden komen in aanmerking voor vaccinatie. Het vaccinatieschema bestaat uit drie vaccins op maand 0, 1 en 6 tot 12. Voor mensen jonger dan 60 jaar bestaat daarna een bescherming van drie jaar, een eenmalige booster op drie jaar is voldoende voor bescherming gedurende de volgende drie jaar. In zeer zeldzame gevallen zijn na vaccinatie algemene ziektebeelden beschreven met passagère neurologische klachten.

Japanse encefalitis

Het vaccin tegen Japanse encefalitis beschermt tegen een virusinfectie die door een mug overgedragen wordt. Net als voor TBE geldt een beperkte indicatie, vooral expatriates of reizigers die langer dan één maand in hoog-endemisch gebieden zullen verblijven komen in aanmerking. Het vaccinatieschema bestaat uit drie injecties op 0, 7 en 30 dagen. Ruim een vijfde van de gevaccineerden heeft een lokale reactie. Heftige algemene reacties kunnen zich voordoen, optredend binnen enkele minuten tot enkele dagen na vaccinatie. Om deze reden wordt geadviseerd cliënten met een atopische constitutie 30 minuten op het spreekuur na te laten blijven en alle gevaccineerden te informeren over de kans op een late reactie. Bij onderzoek in Nederland (niet gepubliceerd) bleek de kans hierop zeer gering en waren de late reacties niet van dien aard dat speciale maatregelen nodig waren. Het vaccin beschermt ten minste twee jaar; hierna kan worden volstaan met een enkele boostervaccinatie.

Rabiës/hondsdolheid

Het rabiësvaccin wordt toegediend om te beschermen tegen hondsdolheid. Hondsdolheid wordt overgebracht door contact met lichaamsvloeistoffen van besmette zoogdieren (waaronder ook vleermuizen) op de beschadigde huid. Een beet is daarbij niet noodzakelijk. De rabiëssituatie in de wereld verslechtert, doordat adequate postexpositiebescherming op steeds minder plaatsen gegarandeerd is. Er zijn effectieve vaccins beschikbaar waarvan de kosten echter voor vele reizigers een probleem waren. Sinds enige jaren is het mogelijk met gelijkwaardig effect intracutaan gevaccineerd te worden met een
tiende van de dosis. Men dient zich dan wel te realiseren dat dit off-label is en dat hiervoor dus informed consent ingewonnen dient te worden. Dit brengt de kosten van vaccinatie fors omlaag. Het is wel noodzakelijk om dit in een hierin gespecialiseerd centrum te laten verrichten. Intracutaan vaccineren vereist training en regelmatig toepassen. Is er niet goed intracutaan gespoten dan is de reiziger onbeschermd. Het vaccinatieschema voor beide toedieningswegen bestaat uit een basisreeks op dag 0, 7 en 21 tot 28. Hierna is de beschermingsduur twee jaar. Wanneer het mogelijk is vrij exact rond twaalf maanden een vierde vaccinatie te geven dan wordt de beschermingsduur opgerekt tot vijf jaar. Na respectievelijk twee en vijf jaar is een booster voldoende om weer te beschermen.
Revaccinatie is doorgaans niet geïndiceerd maar kan in bepaalde gevallen worden overwogen of aanbevolen, zie hiervoor het LCR-protocol.1
Bijwerkingen zijn zeldzaam en treden voornamelijk lokaal op.
Na mogelijke blootstelling aan rabiës is in alle gevallen postexpositievaccinatie noodzakelijk, ongeacht het tijdstip sinds de laatste vaccinatie. Ongevaccineerden hebben dan 5 doses vaccin plus immunoglobulinen nodig (MARIG). Bij gevaccineerden zijn voor de postexpositiebehandeling meestal 2 doses vaccin voldoende, MARIG is dan niet nodig.

Overig

Haemophilus influenzae type B, Influenza, Pneumokokken en Bof-Mazelen-Rode Hond zullen soms in het kader van een reizigersspreekuur toegediend worden, maar worden hier niet besproken. Zie hiervoor de desbetreffende LCR-protocollen.1

Ziek na de reis

Consulten in verband met klachten na de reis omvatten in grote meerderheid drie categorieën:
  • diarree
  • koorts
  • huidafwijkingen

Diarree

In de meeste gevallen van reizigersdiarree zijn de klachten kortdurend en zullen deze reeds over zijn bij terugkeer. Vaak wordt een beeld van irritable bowel syndrome gezien na het doormaken van reizigersdiarree Dit dient overwogen te worden bij verdere negatieve diagnostiek. Een onderscheid dient gemaakt te worden in acute diarree en chronische diarree (langer aanhoudend dan een aantal weken).
Bij acute diarree gaat het vrijwel altijd om bacteriële infecties. De afweging of deze diarree antibiotisch behandeld moet worden is niet anders dan bij dysenterie die in Nederland is opgelopen. Bij chronische diarree dienen parasitaire infecties uitgesloten te worden. Wanneer de diagnostiek hiervoor negatief is dient men te beseffen dat sommige infecties met Giardia lamblia zeer moeilijk te diagnosticeren zijn en dat overigens zeldzame beelden zoals tropische spruw ook moeilijk te diagnosticeren zijn. Verwijzing naar een tropencentrum kan dan geïndiceerd zijn. Bij chronische diarree dient men ook te overwegen of de klachten niet van een andere aard zijn dan tropen-gerelateerd en verdere diagnostiek zoals een colonoscopie rechtvaardigen.

Koorts

Wanneer een patiënt u consulteert in verband met koorts na de tropen dan dient in eerste instantie zorgvuldig overwogen te worden of er een risico op malaria tropica bestaat. Dit dient dan met spoed uitgesloten te worden. Van laboratoria mag geëist worden dat diagnostiek binnen enkele uren verricht wordt. Malaria tropica-diagnostiek mag nooit uitgesteld worden. Bij sterke verdenking op malaria tropica en negatieve diagnostische bevindingen dient het onderzoek na 24 uur herhaald te worden.
Behandeling van malaria tropica moet plaatsvinden in overleg met een in malaria gespecialiseerd tropencentrum in Nederland. Na overleg kan eventueel verwijzing of behandeling gestart worden.
Andere oorzaken voor koortsende ziekten uit de tropen geven over het algemeen meer tijd voor diagnostiek. Er zijn zeldzame dodelijke koortsende ziekten zoals ebola, lassakoorts en trypanosomiasis waarbij de patiënt meestal zo ziek is dat alleen op grond daarvan al tot verwijzing wordt besloten. Na het uitsluiten van malaria kan eenvoudig laboratoriumonderzoek van een bloedbeeld en leverfuncties een differentiatie aanbrengen tussen bacteriële, virale en sommige parasitaire (eosinofilie) infecties. Wanneer een infectie door serologisch onderzoek bevestigd moet worden is vaak een tweede serum na veertien dagen noodzakelijk voordat een uitslag beschikbaar is. Snelle diagnostiek en advies voor behandeling kan in verschillende tropencentra in Nederland verkregen worden. De website van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI)
geeft veel informatie over infectieziekten inclusief exotische ziektebeelden.

Huidafwijkingen

Een aanzienlijk deel van de consulten na de reis gaat over huidafwijkingen: zonne- en allergische reacties op gebruikte huidpreparaten. Deze zijn meestal makkelijk herkenbaar en verdwijnen snel. Persisterende lokale huidlaesies betreffen vaak secundair geïnfecteerde insectenbeten of persisterende muggenbeten (vaak onderhouden door krabben). Met respectievelijk antibiotica of steroïde huidzalf zijn deze snel te verhelpen. Insectenbeten waarbij parasitaire infecties zijn opgelopen (bijvoorbeeld leishmaniasis of trypanosomiasis) kunnen moeilijker te herkennen zijn. Ook worminfecties zoals filaria en schistosomiasis kunnen huidafwijkingen geven. Dit soort laesies gaan vaak gepaard met algemene ziekteverschijnselen en afwijkingen in het bloedbeeld. Verwijzing naar een internist of dermatoloog met specifieke kennis van (tropische) infectieziekten is dan vaak op zijn plaats.

Figuur 6 Zonlichtovergevoeligheid t.g.v. doxycycline.

Bron: collectie R.J. Ligthelm

Figuur 7 Dengue rash.

Bron: collectie R.J. Ligthelm

Figuur 8 Secundaire infectie insectenbeet

Bron: collectie R.J. Ligthelm

Figuur 9 Cutane leishmania

Bron: collectie R.J. Ligthelm

Bijzondere postzegels

In toenemende mate zien we mensen terug met ziektebeelden die we voorheen nooit zagen. Het is als huisarts heel moeilijk om hierin voldoende expertise op te bouwen, ook in een algemeen ziekenhuis is dit erg moeilijk. Als een patiënt ziek terugkeert van een verre reis en het beeld is onduidelijk, dan is het goed beleid om deze patiënt voor snelle beoordeling en diagnostiek naar een van de tropencentra in Nederland te verwijzen. Veel van deze centra beschikken tegenwoordig over cito-serologische diagnostische mogelijkheden waarmee snel een juiste diagnose en zonodig de therapie ingesteld kan worden. Denk hierbij aan ziektebeelden zoals dengue, chikungunya, de hersenvliesontstekingen, geelzucht, buiktyfus een verdenking op rabiës en sinds kort een aandoening als het zikavirus. De voornaamste taak in de eerste lijn zal zijn om te denken aan een relatie met de recente reis en het bewerkstelligen van een snelle verwijzing. Tropencentra die zichzelf als dusdanig aanprijzen zijn op snelle beoordeling ingesteld.

Tarieven preventief reizigersadvies

De LHV heeft tarieven opgesteld voor het verrichten van preventieve reizigersadviezen. Het is altijd goed om te zien of deze concurrerend zijn met centra in uw omgeving. Veel zorgverzekeraars bieden aan hun verzekerden in de aanvullende polissen vergoeding voor vaccinaties en malariaprofylaxe. Tegenwoordig wordt dan geëist dat het advies door een erkende reizigersgeneeskundige gegeven is. Het verdient dus aanbeveling op de nota hier een aantekening over te hebben staan. Er bestaat een grote verscheidenheid aan regelingen tussen de verschillende verzekeraars. Voor cliënten die veel reizen is het zelfs aan te raden verschillende verzekeraars met elkaar te vergelijken.

Conclusie

Reizigersgeneeskunde is een interessante specialisatie, die meer omvat dan alleen malariaprofylaxe en vaccinaties. Het is belangrijk goed georiënteerd te zijn omtrent de noodzaak van adviezen. Hiertoe is een lidmaatschap van de LCR essentieel, omdat dit de enige manier is om op te hoogte te zijn van alle wijzigingen in advisering. Hierdoor zijn we op de hoogte van gezondheidsproblemen die in de wereld spelen en eventuele nieuwe mogelijkheden tot bescherming van reizigers. In toenemende mate moeten we echter beseffen dat ook als we er als huisarts niet voor gekozen hebben ons te specialiseren in de aspecten van reizigersziekten, de kans groter wordt dat we deze reiziger na afloop van de reis wel met meer of minder ernstige klachten op het spreekuur kunnen zien.

Casuïstiek

1

Casus I

Casus II

Casus III

Casus IV

Casus V

1.1

Caroline (33) gaat op reis. Ze levert via internet bij haar huisartspraktijk, die geregistreerd is voor reizigersadviezen, een pre-travel vragenlijst in. Op grond hiervan bestelt de assistente in opdracht van haar huisarts bij de apotheek een gele koorts vaccin (primo vaccinatie), een DTP-vaccin (booster) en een Hepatitis A/B vaccin (2e vaccinatie). Omdat ze een deel van haar jeugd in het buitenland heeft doorgebracht en er twijfel bestaat of ze ooit tegen mazelen werd gevaccineerd, wordt besloten de BMR-vaccinatie nu te geven.
Caroline heeft om 12.30 uur een afspraak in de praktijk om deze vaccins toe te laten dienen.
Haar wordt gevraagd om de vaccins vlak voor haar komst naar de praktijk bij de apotheek op te halen: deze bevindt zich tegenover de huisartspraktijk.
Omdat ze nog een andere afspraak heeft haalt Caroline om 9.00 uur ’s ochtends de vaccins op. Deze worden door de apothekersassistente uit de koelkast gehaald en aan haar meegegeven. Ze neemt de vaccins op de fiets mee in haar handtas. De afspraak verloopt vlot en daarom belt ze een vriendin om nog even koffie te drinken op een terras. Het is namelijk heerlijk zonnig weer. Haar tas staat in de volle zonneschijn op tafel.
Om 12.30 uur meldt ze zich voor de afspraak bij de huisarts. De assistente merkt op dat de vaccins niet lekker koel zijn zoals ze altijd gewend is.

1. Is er nu een probleem? Kunnen de vaccins toegediend worden?

Controleer uw antwoord
Ja, helaas is er nu een probleem. Bij het gele koorts-vaccin is het uitermate belangrijk dat de koude keten niet verstoord wordt. In de LCR-richtlijn ‘koude keten’ wordt ook afgeraden om vaccins mee te geven. Dat is nu ruim gebeurd en deze mag dus niet meer toegediend worden.
Voor sommige vaccins, zoals Hepatitis A/B-vaccins, DTP-vaccins en de BMR-vaccinatie geldt dat ze voor korte tijd blootgesteld kunnen worden aan temperaturen boven 8°C. Maar in het algemeen gaat de werkzaamheid dan snel achteruit en is de toegestane tijdsduur dus beperkt. De temperatuurgrens waarboven vaccins altijd worden afgekeurd ligt meestal rond de 20-25°C.
Onduidelijk is hoe warm het in de handtas geworden is en gedurende hoe lang dit zo geweest is.
Het is daarom in dit geval beter om alle vaccins weg te gooien en opnieuw te bestellen. Deze keer dient Caroline er nog stelliger op gewezen te worden dat ze er onmiddellijk mee naar de praktijk moet komen.
Om deze reden zijn er huisartspraktijken die met de apotheek afspraken hebben gemaakt: de vaccins worden dan rechtsreeks bij de praktijk gekoeld afgeleverd.

Informatie

Auteur
dr. R.J. Ligthelm