Inleiding
Orale anticonceptie (‘de pil’) is in Nederland de meest gebruikte anticonceptiemethode. De meeste anticonceptie wordt voorgeschreven door de huisarts. In deze publicatie krijgt de huisarts handvatten voor een optimale voorlichting, advisering en begeleiding van vrouwen die de anticonceptiepil (willen) gebruiken. Naast de werking van orale anticonceptie worden ook de belangrijkste bijwerkingen en de contra-indicaties besproken. In het anticonceptiegesprek met de vrouw wordt door de huisarts gecontroleerd of er contra-indicaties of risicofactoren aanwezig zijn. Daarnaast bespreekt de huisarts welke aspecten van anticonceptie voor de vrouw belangrijk zijn, zoals de werking en bijwerkingen van de pil en wordt er uitgelegd hoe de pil het beste kan worden gebruikt. Ook wordt uitgelegd dat de betrouwbaarheid van de pil afhankelijk is van correcte inname. Overige anticonceptiemiddelen worden in deze publicatie niet besproken.
Epidemiologie
In Nederland is het anticonceptiegebruik al jaren hoog. Ruim 70% van de vrouwen tussen de 18 en de 45 jaar met een relatie gebruikt een vorm van anticonceptie. Ook ruim 50% van de vrouwen zonder vaste relatie past een vorm van anticonceptie toe.1 Figuur 1 geeft vrouwen naar geboorteregelende methode weer. De pil en het condoom zijn verreweg de meest gebruikte methoden, met name onder vrouwen tot 25 jaar (zie ook tabel 1).2 Ruim zes op de tien jonge vrouwen (18-25 jaar) slikte in 2013 de pil.1,2 Jonge vrouwen kiezen vaak voor een makkelijke methode die ze zelf kunnen toepassen, zoals orale anticonceptie, waarbij ze ook de regie hebben over hun bloedingspatroon.3
Figuur 1 Vrouwen (18 tot 45 jaar) naar geboorteregelende methode.
Bron: CBS, 20141
Het pilgebruik daalt echter wel. Het aantal gebruiksters van hormonale anticonceptie was in 2017 ongeveer 8,5% minder dan twee jaar ervoor. De grootste daling in het aantal pilgebruiksters is in de leeftijdscategorie 21-31 jaar, met een afname van 11%, zoals te zien in figuur 2. Vrouwen kiezen vaker voor andere methoden van anticonceptie, zoals het hormoonhoudend IUD. In de oudere leeftijdsgroepen wordt daarnaast vaker voor sterilisatie gekozen. Andere methoden worden minder vaak gebruikt.4
Tabel 1 Anticonceptiemethode naar leeftijd (% per leeftijdscategorie).
Bron: Picavet, 20125
Figuur 2 Aantal anticonceptivagebruiksters per duizend vrouwen naar leeftijd, 2015 versus 2017.
Bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen, 20184
Hoewel vrouwen met een niet-westerse achtergrond minder vaak anticonceptie gebruiken, verschilt de gekozen methode niet veel van autochtone vrouwen.5 Het aantal starters van combinatiepreparaten met een hoger risico op trombose ten opzichte van de tweedegeneratiepil is tussen 2015 en 2017 sterk gedaald, met 13,5%.4
Werking gecombineerde orale anticonceptiva
Combinatiepreparaten bestaan uit een oestrogene en progestagene component. Met name de progestagene component bewerkstelligt op verschillende manieren de anticonceptieve werking. Progestagenen onderdrukken de productie van de hormonen FSH en LH uit de hypofyse. Hierdoor wordt de follikelrijping geremd (FSH) en vindt er geen ovulatie plaats (LH). Ook wordt de uitrijping van het endometrium geremd, waardoor de kans op innesteling van een eventueel bevruchte eicel wordt verminderd. Daarnaast wordt het cervixslijm onder invloed van progestagenen verminderd doorgankelijk voor zaadcellen. De oestrogene component heeft slechts een beperkt remmend effect op de afgifte van FSH en LH en dus ook op de follikelgroei en ovulatie. De belangrijkste functie van de toevoeging van oestrogenen is een regelmatige opbouw en stabilisatie van het endometrium. Hierdoor wordt de kans op onregelmatig bloedverlies verkleind ten opzichte van de progestageen-alleen pil. Door de daling van oestrogenen en progestagenen in de stopweek treedt een voorspelbare onttrekkingsbloeding op.3,6
Indeling anticonceptiepil
De verschillende anticonceptiepillen kunnen worden ingedeeld op basis van het type progestageen zij bevatten en wanneer de pil is ontwikkeld. De verschillende progestagenen kunnen verschillen in werking. In tabel 2 is een overzicht te zien van de verschillende anticonceptiepillen. De meeste preparaten bevatten het oestrogeen ethinylestradiol (EE).
De eerste generatie anticonceptiepillen bevatten 50 mcg EE. Vanwege de dosisafhankelijke relatie met trombose is de dosering oestrogeen geleidelijk verlaagd tot 20 mcg EE. De pillen met 30 mcg EE zijn qua anticonceptieve werking en bijwerkingen vergelijkbaar met de 20 mcg EE. De laaggedoseerde pillen geven echter een groter risico op zwangerschap bij het vergeten van de pil en zij geven meer kans op tussentijds bloedverlies.
De tweede generatie pillen bevatten het progesteron levonorgestrel. Levonorgestrel heeft een androgeen bijeffect.7 Soms wordt het progesteron norgestimaat ook gerekend tot een tweede generatie progestageen, omdat dit omgezet wordt naar levonorgestrel.
De later ontwikkelde progestagenen van de derde generatie (desogestrel en gestodeen) hebben juist een anti-androgeen effect.7 Ten opzichte van de pillen van de tweede generatie bleek het risico op veneuze trombose verhoogd. De pillen die daarna zijn ontwikkeld worden vierde generatie of overige genoemd. Voor de pillen met het progesteron drosperidon (ook met anti-androgeen effect) zijn ook aanwijzingen dat deze een verhoogd risico geven op trombose in vergelijking met de tweede generatie anticonceptiepillen.
De meest recent ontwikkelde anticonceptiemiddelen bevatten een andere oestrogene component, gebaseerd op estradiol en andere progestagenen (nomegestrol of dienogest). Er is nog onvoldoende onderzoek om een uitspraak te doen over langetermijneffecten, veiligheid en bijwerkingen van deze nieuwe pillen. Wanneer gekozen wordt voor een combinatiepreparaat als anticonceptiemiddel, heeft een pil met levonorgestrel de voorkeur vanwege het laagste tromboserisico.3,6,8
Tabel 2 Overzicht orale anticonceptiemiddelen.
* De generatie is niet bepalend voor de keuze voor een combinatiepreparaat. Het is niet mogelijk om voor een hele generatie uitspraken te doen over bijvoorbeeld veiligheid. Daarom zijn de voorkeursmiddelen bepaald op basis van eigenschappen van afzonderlijke preparaten. Bron: NHG-Standaard Anticonceptie, 20206
Meerfasenpillen
Naast het klassieke monofasische schema, waarbij elke pil een vaste dosis oestrogeen en progestageen bevat, gevolgd door een stopweek of placebotabletten, bestaan er ook meerfasenpillen. Deze meerfasenpillen hebben wisselende doses hormonen per pil. De ratio achter de ontwikkeling van deze pillen is dat het zou leiden tot minder spotting en verbetering van het bloedingspatroon. Uit onderzoek is (nog) niet aangetoond dat deze pillen een meerwaarde hebben ten opzichte van de monofasische pil wat betreft betrouwbaarheid of cycluscontrole en bloedingspatroon.6 De betrouwbaarheid en de veiligheid van de eenfasemiddelen zijn in de praktijk goed. Een nadeel van meerfasenpillen is het complexere gebruik, vooral bij het vergeten van pillen of wanneer de vrouw de menstruatie wil uitstellen. De betrouwbaarheid van meerfasenpreparaten is in de praktijk mogelijk lager dan van eenfasepreparaten door een risico op onjuist gebruik.6 Ook het doorslikken van een meerfasenpreparaat is vanwege de wisselende hormoondosering niet altijd goed mogelijk.3,6
Doorslikken of het verkorten van de pilvrije periode
Naast het klassieke innameschema (drie weken pilgebruik en aansluitend een pilvrije periode van zeven dagen) is het ook mogelijk de stopweek te verkorten tot drie of vier dagen of de stopweek zelfs helemaal over te slaan. Het doel van het verkorten van de stopweek is de betrouwbaarheid van de huidige laag gedoseerde pillen te vergroten en het verminderen van mogelijke klachten in de stopweek . In de pilvrije periode kunnen follikels tot ontwikkeling komen. De meest risicovolle periode om de pil te vergeten is dan ook de periode aan het begin van de nieuwe pilstrip. Dit zou kunnen leiden tot verdere follikelgroei en zelfs ovulatie. Door de pilvrije periode te verkorten, verklein je deze kans en vergroot je daarmee de betrouwbaarheid van de pil. Daarnaast blijft de vrouw een regelmatige en voorspelbare cyclus behouden. Een andere mogelijkheid is de stopweek zelfs geheel over te slaan. Hierbij kunnen meerdere pilstrips (van een eenfasepreparaat) achter elkaar worden geslikt. Na een aantal strippen volgt een pilvrije periode. Het aantal strippen kan vastgelegd worden in een vast schema. De pil kan ook continu worden gebruikt, waarbij de mogelijkheid bestaat dat amenorroe optreedt. Bij de meeste vrouwen ontstaat echter naar verloop van tijd spotting of een doorbraakbloeding. Het advies kan zijn de pil door te slikken, totdat er een bloeding optreedt en dan een pilvrije periode van vier tot zeven dagen in te lassen. De langetermijneffecten van doorslikken zijn (nog) onbekend, maar het lijkt veilig de pil te gebruiken zonder stopweek. Vrouwen die in de stopweek te maken krijgen met klachten zoals buikpijn, migraine, hoofdpijn, menorragie of stemmingswisselingen door de hormoonschommelingen, of vrouwen met endometriose, kunnen met name gebaat zijn bij het doorslikken van de pil of het verkorten van de pilvrije periode. Ook vrouwen die geen maandelijkse onttrekkingsbloeding wensen kan geadviseerd worden de pil door te slikken.3,6
Bijwerkingen
De meeste vrouwen ervaren weinig bijwerkingen van hormonale anticonceptiva. De bijwerkingen die kunnen optreden worden opgedeeld in bijwerkingen in de beginfase van pilgebruik en overige bijwerkingen. Hieronder worden de belangrijkste bijwerkingen besproken.
Bijwerkingen in beginfase van pilgebruik
De oestrogenen in de combinatiepil zijn verantwoordelijk voor de initiële bijwerkingen, de zogenaamde adaptatie effecten. Deze zijn met name mastalgie, misselijkheid, hoofdpijn, vochtretentie en doorbraakbloedingen. Deze bijwerkingen verdwijnen doorgaans binnen enkele maanden. Veel patiënten, en soms ook artsen, geloven dat gewichtstoename een bijwerking is van de anticonceptiepil. Deze bezorgdheid kan vrouwen ervan weerhouden de pil te gaan gebruiken of kan een reden zijn om met de pil te stoppen. De mineralocorticoïde werking van oestrogenen kan samenhangen met enige vochtretentie. Er is geen wetenschappelijk bewijs voor gewichtstoename bij het gebruik van de pil.6,8,9
Tromboserisico
Het risico op trombose is bij het gebruik van de combinatiepil verhoogd. De risicoverhoging hangt af van de dosis van de oestrogene component, het type progestageen en de duur van het gebruik. Het risico op veneuze trombose is vooral in het eerste jaar van gebruik verhoogd. Ondanks dit verhoogde risico blijft de kans op trombose bij gezonde vrouwen door alleen de pil zeer klein. Anticonceptiepillen met het progestageen levonorgestrel geven het minste risico op veneuze trombo-embolieën (VTE). Het risico op trombose bij pillen van de derde generatie is ongeveer tweemaal groter dan van de tweede generatie anticonceptiepillen. De progestageen-alleen pil geeft geen verhoogd risico. Zie tabel 3 voor een overzicht van het risico op VTE. Bij vrouwen met familiaire trombofilie of een veneuze trombose/longembolie in de voorgeschiedenis is oestrogeenhoudende anticonceptie gecontra-indiceerd. Het risico op een veneuze trombose is voor deze groep vrouwen met factor 10-20 verhoogd. Bij vrouwen met een positieve familieanamnese voor VTE moet een zorgvuldige afweging worden gemaakt van de voor- en nadelen, omdat bij deze vrouwen het risico op een veneuze trombose licht is verhoogd. Deze afweging is mede afhankelijk van de overige risicofactoren. Bij een positieve familieanamnese op trombose zonder klinisch bewezen trombofilie heeft ook een anticonceptiemethode zonder oestrogenen de voorkeur.3,6
Tabel 3 Risico op VTE bij gebruik van hormonale anticonceptie.*
* Progestageen in combinatie met ethinylestradiol, tenzij anders vermeld. Bron: CBG, 201410
Hart- en vaatziekten
Hartinfarct en ischemisch CVA komen ongeveer anderhalf keer zo vaak voor bij gebruiksters van de combinatiepil. Dit risico wordt met name bepaald door de oestrogene component. Het absolute risico bij met name jonge, gezonde vrouwen is echter zeer klein en daarom geen reden om de combinatiepil te ontraden. Indien er bijkomende cardiovasculaire risicofactoren zijn, neemt het risico echter toe. Het risico op een myocardinfarct stijgt met name bij vrouwen ouder dan 35 jaar, die roken en de combinatiepil gebruiken. Pilgebruik bij deze vrouwen is dan ook gecontra-indiceerd. Dit geldt ook voor vrouwen die twee of meer bekende risicofactoren hebben voor hart- en vaatziekten (roken, hypertensie, hypercholesterolaemie, diabetes mellitus, positieve familieanamnese en obesitas) of vrouwen met HVZ (in de voorgeschiedenis). Bij rokende vrouwen met migraine met aura is het risico op cerebrovasculaire incidenten verhoogd. Ook bij deze vrouwen wordt de pil ontraden. Dit geldt niet voor vrouwen met migraine zonder aura.3,6
Tabel 4 Incidentie van myocardinfarct bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.
Bron: Beerthuizen, 201911
Maligniteit
Gebruik van de pil verhoogt het overall risico op het ontwikkelen van een maligniteit niet. Ook de totale mortaliteit door kanker is door het gebruik van combinatiepreparaten niet verhoogd. Pilgebruik is geassocieerd met een daling in de incidentie van ovariumcarcinoom, endometriumcarcinoom en het colorectaal carcinoom. Er is wel een lichte verhoging van de incidentie van mammacarcinoom en cervixcarcinoom bij langdurig gebruik van de pil. Deze toegenomen kans verdwijnt binnen tien jaar staken van de pil. De voordelen van de pil wegen echter op tegen de nadelen en er is dus geen reden om hormonale anticonceptie daarom niet voor te schrijven, met uitzondering van bepaalde risicogroepen (zie het hoofdstuk ‘Contra-indicaties voor de combinatiepil’).6
Stemmingsklachten
Somberheid wordt relatief vaak genoemd als bijwerking van de pil. Onderzoek laat echter inconsistente bevindingen zien over de invloed van de pil op de stemming, zowel in positieve als negatieve zin. Uit een review uit 2002 naar de relatie tussen de pil en stemming en affect blijkt dat uit de meeste onderzoeken naar voren komt dat de pil een stabiliserende werking heeft op de stemming. Stemmingsklachten worden vaker gemeld door vrouwen die bekend zijn met eerdere stemmingsklachten of angst- en stressklachten. Er is weinig kwalitatief onderzoek gedaan naar de relatie tussen hormonale anticonceptie en depressie. Bij systematisch literatuur onderzoek is er nauwelijks een associatie gevonden. Er kan daardoor geen oorzakelijk verband worden aangetoond tussen depressie en het gebruik van de pil. Een verhoogd risico op depressie is geen reden om de pil niet voor te schrijven. Indien een vrouw met stemmingsklachten bij pilgebruik op het spreekuur komt, is het belangrijk een goede anamnese af te nemen en de relatie met het gebruik van de pil na te gaan. Bij stemmingswisselingen zou doorslikken van de pil een optie kunnen zijn. Op proef kan de pil enkele maanden worden gestopt om te kijken welke invloed dit heeft op de stemming. Zo nodig kan een andere vorm van anticonceptie worden gekozen.6,12
De pil en seksualiteit
Hoewel de meeste vrouwen een toename of geen verandering in seksueel verlangen ervaren door gebruik van orale anticonceptiva, heeft een kleine groep wel last van verminderde seksuele opwinding. Dit kan klachten geven van verminderde lubricatie en dyspareunie. Er is echter weinig goed onderzoek gedaan naar het negatieve effect van de pil op de seksualiteit. Bij de meeste vrouwen die de combinatiepil gebruiken daalt de plasmaspiegel van het vrij testosteron, doordat meer sekshormoonbindende globuline (SHBG) aan vrij testosteron wordt gebonden onder invloed van oestrogenen. Ook is er sprake van een anti-androgeen effect, maar dit leidt slechts bij een minderheid van de vrouwen tot verminderde seksuele opwinding. Of de daling van het vrij testosteron effect heeft op de seksualiteit wordt mede bepaald door de uitgangswaarde van het vrij testosteron voor het pilgebruik. Indien deze hoog normaal was zal een daling minder effect hebben dan wanneer deze laag normaal was en door een verdere daling onder de normaalwaarde uitkomt. Ook het soort oestrogeen en progestageen kan verschil maken. Zo geeft het progesteron levonorgestrel (met een intrinsiek androgeen effect) minder seksuele bijwerkingen dan progestagenen met een anti-androgeen effect (zoals drosperinon, desogestrel en gestodeen). Het beleid van de huisarts kan bestaan uit een seksuele anamnese, waarbij aandacht is voor de context en eventuele andere oorzaken van verminderd seksueel verlangen. Een pilstop van één of twee maanden kan overwogen worden om de relatie met het pilgebruik te achterhalen. Er kan gekozen worden voor een ander preparaat zonder de progestagenen drosperinon, desogestrel of gestodeen, maar bijvoorbeeld met levonorgestrel. Een hormoonhoudend spiraal, een subcutaan implantaat of een pil met estradiol of een lagere dosering oestrogenen kunnen ook worden overwogen.6,13,14
Contra-indicaties voor de combinatiepil
WHO-categorie 4
Methode mag niet worden toegepast bij:15
-
Myocardinfarct, CVA, VTE
-
Leeftijd >35 jaar en roken (>15 sigaretten per dag)
-
Twee of meer bekende risicofactoren op cardiovasculaire aandoeningen
-
Hypertensie >160/100 mmHg
-
Operatie met langdurige immobilisatie
-
Mammacarcinoom
-
Diabetes mellitus met neuropathie, nefropathie, retinopathie of een andere cardiovasculaire aandoening
-
Ernstige leverfunctiestoornissen
-
Migraine met aura
WHO-categorie 3
Methode wordt niet geadviseerd bij:15
-
Hypertensie
-
Leeftijd >35 jaar en roken (<15 sigaretten per dag)
-
Migraine zonder aura >35 jaar
-
Afgelopen 5 jaar mammacarcinoom
-
Medicatiegebruik: sommige anti-epileptica, rifampicine en Sint Janskruid
De NHG-Standaard acht de pil ook gecontra-indiceerd bij vrouwen ouder dan 35 jaar met een BRCA-genmutatie of een belaste familieanamnese voor mammacarcinoom.3,6,8
Progestageen-alleen pil
Er bestaat ook een anticonceptiepil met alleen het progestageen desogestrel (75 mcg); ook wel de minipil genoemd. Het anticonceptieve effect is gebaseerd op ovulatieonderdrukking, doordat de progestagenen de pulsatiele afgifte van GNRH (Gonadotropine Releasing Hormoon) in de hypothalamus en de gonadotrofine-secretie (LH en FSH) in de hypofyse beïnvloeden. Daarnaast veroorzaken progestagenen verhoging van de viscositeit van het cervixslijm, waardoor het sterk verminderd toegankelijk wordt voor zaadcellen. Meestal ontstaat er een atrofie van het endometrium waardoor innesteling van de bevruchte eicel wordt verhinderd.
Deze pil moet dagelijks worden geslikt zonder stopweek. Bij optimaal gebruik is de betrouwbaarheid vergelijkbaar met die van de combinatiepil, op voorwaarde dat deze pil zoveel mogelijk op hetzelfde tijdstip wordt ingenomen. Bij deze pil is een zorgvuldig gebruik dus nog belangrijker. De progestageen-alleen pil is daarom minder geschikt voor vrouwen met een (te verwachten) slechte therapietrouw.
Nadelen van deze pil zijn het frequent optreden van een onregelmatig bloedingspatroon. Met name tijdens de eerste maanden van het gebruik van de pil treedt spotting op (50%). Dit wordt veroorzaakt door het ontbreken van de oestrogenen, die bij het gebruik van de combinatiepil zorgen voor de cycluscontrole door stabilisatie van het endometrium. Bij langduriger gebruik treedt bij een deel van de vrouwen (20%) amenorroe op door atrofie van het endometrium. Bij de overige vrouwen kan er sprake zijn van periodiek spotting en oligomenorroe. Het is belangrijk vrouwen goed voor te lichten over het te verwachten bloedingspatroon en uit te leggen dat na ongeveer drie maanden het bloedverlies weer afneemt.
De progestageen-alleen pil kan geïndiceerd zijn bij bijwerkingen of contra-indicaties voor oestrogenen. Indien deze er niet zijn, heeft een combinatiepil van de tweede generatie de voorkeur.3,6,8 Het risico op veneuze of arteriële complicaties is niet verhoogd. Daarom kan deze pil gebruikt worden voor:
-
Vrouwen die borstvoeding geven
-
Vrouwen in de overgang
-
Vrouwen die roken
-
Vrouwen met meerdere risicofactoren hebben op hart- en vaatziekten
-
Vrouwen met een veneuze trombose of longembolie in de voorgeschiedenis
-
Vrouwen met een ernstige familiaire trombofilie
Contra-indicaties van de progestageen-alleen pil volgens de WHO-criteria zijn:15
-
Afgelopen 5 jaar mammacarcinoom (categorie 3)
-
Actieve veneuze trombo-embolische aandoening (categorie 3)
-
SLE met positieve antifosfolipiden antilichamen (categorie 3)
-
Rifampicine gebruik (categorie 3)
Pil vergeten
De Pearl-index (dat wil zeggen het totaal aantal zwangerschappen dat optreedt bij honderd vrouwen die gedurende een jaar een vorm van anticonceptie gebruiken) vormt de maat voor de betrouwbaarheid van de verschillende anticonceptiemethoden. De theoretische Pearl-index (bij optimaal gebruik) van de combinatiepil is 0,3. De Pearl-index bij werkelijk gebruik varieert echter van 0,3 tot 5,0.
De betrouwbaarheid van de pil is direct optimaal wanneer de vrouw op de eerste dag van de menstruatie begint. Indien later in de menstruatiecyclus wordt gestart, zijn gedurende de eerste zeven dagen aanvullende anticonceptieve maatregelen noodzakelijk. De ‘zevendagenregel’ houdt in dat er zeven aaneengesloten dagen nodig zijn van adequate inname van de pil om effectieve ovulatieonderdrukking te bewerkstelligen. Dat de kans op zwangerschap bij het vergeten van de pil gering is, hangt wellicht samen met het meervoudige werkingsmechanisme van de pil. Indien een pil in de eerste week van de pilstrip wordt vergeten of wanneer te laat wordt begonnen met de pil na de stopweek kunnen dominante follikels ontstaan.
Het vergeten van een of meerdere pillen kan, afhankelijk van het moment in de pilstrip, van invloed zijn op de betrouwbaarheid van de anticonceptieve werking. Soms zijn dan aanvullende maatregelen nodig om een zwangerschap te voorkomen.
Indien er slechts één pil is vergeten, ook als dit in de eerst week van de pilstrip is gebeurd, is de kans op een zwangerschap minimaal. Aanvullende anticonceptie is dan ook niet noodzakelijk. De vrouw wordt geadviseerd de vergeten pil alsnog in te nemen en de strip in zijn geheel af te maken. Wanneer in de eerste week twee (of meer) pillen worden vergeten is noodanticonceptie geïndiceerd indien er de afgelopen 5 dagen sprake is geweest van onbeschermd seksueel contact, ook al is de zwangerschapskans nog steeds klein. Het advies is daarnaast om de laatst vergeten pil alsnog in te nemen en de strip af te maken.
Aanvullende anticonceptie (condoom) wordt geadviseerd totdat de pil zeven dagen achtereen is ingenomen. Om zeker te zijn dat er geen zwangerschap is ontstaan, wordt een zwangerschapstest geadviseerd minimaal twee weken na het onbeschermde seksuele contact.
Bij het vergeten van twee pillen na de eerste week van de pilstrip is de kans op een zwangerschap minimaal, aangezien het zeer onwaarschijnlijk is dat een ovulatie heeft plaatsgevonden. Er is dan geen indicatie voor noodanticonceptie. Wanneer in de tweede week drie of meer pillen worden vergeten dient een condoom te worden gebruikt totdat de pil zeven dagen aaneen is geslikt.
Indien in de laatste week twee of meer pillen worden vergeten is het ook een optie de stopweek vervroegd in te laten gaan vanaf de eerste vergeten pil.
Als de vrouw vaker de pil vergeet in te nemen, kan besproken worden hoe de kans op vergeten kan worden verkleind. Het routinematig innemen van de pil op eenzelfde tijdstip verkleint de kans op vergeten. Het verkorten of overslaan van de stopweek kan de betrouwbaarheid vergroten. Eventueel kan voor een ander anticonceptiemiddel worden gekozen.
Noodanticonceptie dient ook overwogen te worden bij het vergeten van een meerfasenpil en de progestageen-alleen pil, indien deze langer dan twaalf uur na de normale inname is vergeten.6
Noodanticonceptie
Indien er sprake is van een onbeschermde coitus of wanneer anticonceptie niet adequaat is gebruikt, kan noodanticonceptie alsnog een ongewenste zwangerschap voorkomen. Des te sneller de noodanticonceptie wordt toegepast na het onbeschermde seksuele contact, des te kleiner de kans op een zwangerschap. Hierbij kan een keuze worden gemaakt tussen twee verschillende methoden: het slikken van een morning-afterpil of het plaatsen van een koperhoudend IUD.
Een koperspiraal is de meest betrouwbare optie. De koperspiraal voorkomt innesteling van een eventueel bevruchte eicel. De kans op een zwangerschap wordt verkleind tot minder dan 1%. Een ander voordeel is dat het spiraal tot tien jaar kan blijven zitten om een volgende zwangerschap te voorkomen. Het spiraal kan indien gewenst ook na de volgende menstruatie worden verwijderd. Een nadeel is echter dat deze door een arts moeten worden geplaatst.
Veel vrouwen geven dan ook de voorkeur aan het slikken van de morning-afterpil boven het koperspiraal. Deze is zonder recept vrij verkrijgbaar bij apotheek of drogist. Deze laagdrempeligheid heeft voordelen, maar een gesprek over mogelijke soa’s, ongewenst seksueel contact of toekomstige anticonceptie ontbreekt. Ongeveer 5% van de Nederlandse vrouwen gebruikt minstens eenmaal per jaar de morning-afterpil.16
In Nederland zijn twee morning-afterpillen vrij verkrijgbaar. De MAP met het hormoon levonorgestrel (LNG) en de pil met ulipristalacetaat (UPA). De werkzaamheid van de morning-afterpil berust op het uitstellen van de ovulatie. De bijwerkingen zijn voor beide pillen gelijk. De meeste vrouwen ervaren geen bijwerkingen, maar een aantal kan last krijgen van hoofdpijn, misselijkheid en gespannen borsten. Deze bijwerkingen zijn echter meestal van korte duur.
De morning-afterpil dient bij voorkeur binnen twaalf uur na het onbeschermde seksuele contact te worden ingenomen, omdat hierbij de kans op het voorkomen van een zwangerschap zo groot mogelijk is. De effectiviteit van levonorgestrel daalt van 95% (inname binnen 24 uur), naar 85% (inname 25-48 uur) tot zelfs 58% (tot 72 uur). Levonorgestrel kan tot 72 uur na onbeschermde coitus worden ingenomen. Ulipristalacetaat kan tot vijf dagen erna worden ingenomen. De effectiviteit van beide middelen in de eerste 72 uur lijkt vergelijkbaar; de kans op een doorgaande zwangerschap daalt tot 1-2%. Na het innemen van de MAP dient een condoom te worden gebruikt tot aan de volgende menstruatie. De menstruatie kan na het gebruik van de MAP eerder of later komen dan verwacht. Bij uitblijven van de menstruatie langer dan zeven dagen dient een zwangerschapstest te worden geadviseerd.
De kosten van de verschillende methodes verschillen. Levonorgestrel kost tien tot vijftien euro. Ulipristal twintig tot dertig euro en het koperspiraal ongeveer zeventig euro.
Bij het gebruik van leverenzyminducerende medicatie is gebruik van ulipristal gecontra-indiceerd en gaat de voorkeur uit naar een koperhoudend spiraal. Eventueel kan de dosering van levonorgestrel worden aangepast.6,8,17-20
Orale anticonceptie na de bevalling
Voor het starten met orale anticonceptie postpartum zijn er verschillende aandachtspunten. Allereerst wordt er onderscheid gemaakt tussen vrouwen die wel of niet borstvoeding geven. Daarnaast is het tijdstip van starten van belang.
Indien de vrouw geen borstvoeding geeft, kan zij na drie weken starten met de progestageen-alleen pil. Combinatiepreparaten kunnen pas na drie weken worden gestart in verband met een verhoogd risico op trombose voor die tijd.
Als de vrouw wel borstvoeding geeft, gaat de voorkeur uit naar de pil met alleen progestageen. Uit onderzoek is gebleken dat anticonceptiemethoden met alleen progestageen geen nadelig effect hebben op de hoeveelheid borstvoeding of de groei van het kind.
Combinatiepreparaten hebben mogelijk een nadelig effect op de hoeveelheid borstvoeding, maar het is onduidelijk of dit klinisch relevant is. De groei van het kind en de gewichtstoename worden niet nadelig beïnvloed. Combinatiepreparaten kunnen na zes weken postpartum worden gestart bij vrouwen die borstvoeding geven. Wel moeten zij worden voorgelicht over de mogelijkheid dat de hoeveelheid borstvoeding kan teruglopen. Indien dit het geval is, is het belangrijk de vrouwen te adviseren op vraag van het kind te blijven voeden. De hormoonconcentratie tijdens gebruik van combinatiepreparaten in de moedermelk is vergelijkbaar met concentraties tijdens ovulatoire cycli. Op de lange termijn zijn geen schadelijke effecten van orale anticonceptie bekend bij het geven van borstvoeding.6,8
De kunst van de keuze
Er zijn veel verschillende typen gecombineerde orale anticonceptiva, waardoor het in eerste instantie lastig lijkt een keuze te maken tussen de verschillende middelen. In de NHG-Standaard gaat de voorkeur uit naar een pil met levonorgestrel 150 microgram en ethinylestradiol 30 microgram, vanwege de betrouwbaarheid en het relatief gunstige bijwerkingenprofiel ten aanzien van het risico op trombose.
Wanneer het voorkeurspreparaat niet voldoet of wanneer de vrouw een duidelijke voorkeur heeft, kan gekozen worden voor een ander preparaat. Tweede keus zijn de pil met levonorgestrel 100 microgram en ethinylestradiol 20 microgram of de pil met gestodeen 75 microgram en ethinylestradiol 20 microgram. Vanwege de lagere dosering oestrogenen is er mogelijk een groter risico op spotting. Niet geheel uitgesloten is dat de pil met gestodeen een iets groter risico geeft op VTE dan het voorkeurspreparaat.
Andere anticonceptiepillen met andere types progestagenen of oestrogenen, meerfasenpreparaten of met de dosering ethinylestradiol 50 microgram, hebben geen bewezen klinische meerwaarde ten aanzien van betrouwbaarheid en bijwerkingen.
Indien de vrouw een niet-voorkeurspreparaat naar tevredenheid gebruikt hoeft deze niet te worden omgezet naar een andere pil, mede gezien het feit dat de risicotoename op VTE in het eerste jaar van gebruik waarschijnlijk het hoogste is. Wanneer de vrouw deze wens wel heeft kan gekozen worden voor een voorkeurspreparaat.6,8
Vergoeding van orale anticonceptie
Onder de 18 jaar worden de kosten van de anticonceptiepil volledig vergoed vanuit de basisverzekering. Er geldt geen eigen risico, maar er dient wel rekening mee te worden gehouden dat ouders via de verzekering inzicht kunnen hebben in de zorgkosten van de minderjarige.
Tussen 18 en 21 jaar worden de kosten ook vergoed vanuit de basisverzekering. Er is wel sprake van een (verplicht) eigen risico vanaf 18 jaar.
Boven de 21 jaar wordt anticonceptie niet vergoed vanuit de basisverzekering. Vanaf 18 jaar kan er een aanvullende verzekering worden afgesloten, waarin de anticonceptie vergoeding is opgenomen. Er geldt dan geen eigen risico. Als de pil onderdeel uitmaakt van de behandeling van endometriose of hevig menstrueel bloedverlies is vergoeding vanuit de basisverzekering mogelijk.
Voor sommige anticonceptiepillen geldt ook een eigen bijdrage.
Conclusie
Bij het anticonceptieconsult is een goede inventarisatie van wensen, ervaringen en verwachtingen belangrijk om de kans op succes en tevredenheid bij de gebruikster te vergroten. De huisarts kan op basis van deze inventarisatie een advies op maat geven. De verschillende eigenschappen van de beschikbare methoden bepalen de uiteindelijke keuze, zoals betrouwbaarheid, invloed op het bloedingspatroon, gebruiksgemak, kosten, veiligheid, contra-indicaties en bijwerkingen. Orale hormonale anticonceptie vormt nog steeds de hoofdmoot van de in Nederland gebruikte anticonceptie. Goede kennis van de huisarts is essentieel om de vrouw hierover goed te kunnen voorlichten.
Casuïstiek
FTO Onderwerpen
22 april 2021
Laatst bijgewerkt: 15 augustus 2023
FTO
Gynaecologie
Anticonceptie