Inleiding
Bij het anticonceptieconsult wordt uitgegaan van de wensen, ervaringen en verwachtingen van de vrouw om betrouwbaarheid en therapietrouw te bevorderen. In een gesprek past de huisarts vervolgens het advies hierop aan om het meest passende anticonceptiemiddel op dit moment voor deze vrouw te vinden. Shared decision making in de keuze van een middel is onmisbaar. Het aanbod van anticonceptiemiddelen is ruim en op basis van wensen, verwachtingen, betrouwbaarheid en contra-indicaties zijn er vaak verschillende opties mogelijk. In deze FTO-Online-publicatie wordt ingegaan op de long acting reversible contraceptives (LARCS), zie figuur 1. Hieronder vallen het LNG (levonorgestrelhoudend) IUD, het koper IUD, het implantatiestaafje en de prikpil.
Wanneer een patiënt voor een bepaalde anticonceptiemethode kiest, zijn er een aantal zaken waar je als huisarts aan moet denken. De keuze voor een anticonceptiemethode hangt grotendeels af van de persoonlijke omstandigheden en de levensfase waar een vrouw zich in bevindt. Hoe belangrijk is het voor de vrouw om een zwangerschap te vermijden en heeft ze in de toekomst een zwangerschapswens? Bij sommige anticonceptiemethodes duurt het langer om zwanger te worden na het stoppen van die methode. Daarnaast zijn er medische redenen waarom je juist niet voor een bepaalde anticonceptiemethode zou kiezen.
Bij de keuze voor een anticonceptiemethode speelt onder andere mee hoe vaak een middel gebruikt en/of vervangen moet worden. Met een implantatiestaafje, spiraaltje of prikpil hoeft de vrouw voor langere tijd niet over anticonceptie na te denken, met een pleister moet de vrouw er elke week aan denken, en met de anticonceptiepil elke dag. Sommige anticonceptiemiddelen hebben behalve anticonceptie, nog andere voordelen. Bijvoorbeeld lichtere, kortere of soms helemaal geen menstruaties.
Niet-gebruikafhankelijke methoden, zoals het hormoonspiraal, de koperspiraal en het implantatiestaafje, blijken in de praktijk betrouwbaarder te zijn, dan de gebruiksafhankelijke methoden, zoals de anticonceptiepil.1
Figuur 1 Kenmerken van langwerkende anticonceptiemethoden.
*Kans op zwangerschap per jaar, gebaseerd op beperkte gegevens over 'perfect use', dus gebruik geheel volgens de regels. (++: <0,5%; +: 0,5-1%; +/-: 1-5%; - >5%). Bij onjuiste toepassing van de methode kan de betrouwbaarheid aanzienlijk lager zijn.
De toepassing van bovengenoemde anticonceptiemethoden dient te worden uitgevoerd door een bevoegde en bekwame hulpverlener.
Epidemiologie
In Nederland gebruikt bijna 70% van de seksueel actieve vrouwen tussen de 16 en 49 jaar een vorm van anticonceptie. De keuze voor anticonceptie is onder andere afhankelijk van de levensfase van de vrouw.2
Jonge vrouwen kiezen vaak voor een anticonceptiemethode die zij zelf kunnen toepassen. Na de geboorte van kinderen kiezen vrouwen vaker voor een langwerkende anticonceptiemethode of voor een definitieve methode. Het aantal abortussen kan als maat worden gezien van het aantal ongewenste zwangerschappen, maar toont ook aan waar anticonceptie faalt.3
In 2018 gebruikte bijna driekwart van de vrouwen met een relatie anticonceptie. De pil was de meest gebruikte methode (35%).4
De combinatiepil en het condoom worden relatief vaak gekozen door jonge vrouwen en hun partners. Van alle vrouwen die een spiraal hebben, heeft het merendeel een hormoonspiraal.2
Sinds 5 jaar is het aantal vrouwen dat hormonale anticonceptiva gebruikt afgenomen. In 2015 gebruikten 480 van de 1000 vrouwen in de vruchtbare leeftijd hormonale anticonceptiva. In 2017 was dit aantal gedaald tot 430 van de 1000, een afname van 8,5%. De daling werd bij alle leeftijden gevonden, maar met name bij vrouwen van 21 tot 31 jaar (daling van 11,0%). Voornamelijk het gebruik van orale anticonceptiva en de vaginale ring is verminderd. Van de 1,7 miljoen gebruiksters van hormonale anticonceptie, gebruikten 1,2 miljoen vrouwen de combinatiepil van levonorgestrel en ethinylestradiol. Vergeleken met 2015 is het aantal verstrekkingen van deze anticonceptiemethode in 2017 met 7,5% gedaald. In 2017 was het aantal verstrekkingen van de vaginale ring ook aanzienlijk lager dan in 2015. Het gebruik van hormoonspiralen vertoonde de grootste groei.4
Het aantal zwangerschapsbeëindigingen is in Nederland al enige tijd stabiel. In 2017 was dat 8,6 per 100 vrouwen van 15 tot 44 jaar. Eén op de 20 vrouwen in de leeftijd van 18 tot 49 jaar gebruikte in 2017 de morning-afterpil.2
Diagnostiek
Naast de voorkeur van de vrouw spelen contra-indicaties een belangrijke rol bij de keuze voor een anticonceptiemethode. Daarom is soms aanvullend onderzoek geïndiceerd.
Lichamelijk onderzoek
Lichamelijk onderzoek is alleen geïndiceerd als de voor- en nadelen of contra-indicaties van de anticonceptiemethode moeten worden afgewogen en lichamelijk onderzoek hier een rol bij speelt. In de meeste gevallen is lichamelijk onderzoek overbodig. Wel is het aan te bevelen om bij een vermoeden van overgewicht het lichaamsgewicht te bepalen en om de bloeddruk te meten bij bekende cardiovasculaire risicofactoren. Deze aanbeveling is gebaseerd op het feit dat deze parameters makkelijk te controleren zijn en bij de afweging van het risico op VTE en ischemische HVZ een rol spelen, wat betekent dat ze ook een rol kunnen spelen bij de keuze van de anticonceptiemethode.
Aanvullend onderzoek
Het wordt niet aanbevolen om routinematig te testen op trombofilie wanneer er een (hormonale) anticonceptiemethode moet worden gekozen. Het standpunt van de NIV is dat de absolute risico's op VTE bij pilgebruik het routinematig testen op trombofilie, om een keuze uit de anticonceptiemiddelen te kunnen maken, niet rechtvaardigen. De aanbeveling sluit aan op dit standpunt.5
Een echo voor het plaatsen van een spiraal wordt niet geadviseerd, tenzij er sprake is van een verdenking op een vormafwijking van de baarmoeder of myomen. Dit kan een belemmering vormen voor het plaatsen van een spiraal. Na het plaatsen van een spiraal wordt een echo geadviseerd bij aanhoudende klachten, wanneer bij controle na 6 weken blijkt dat de draadjes niet zichtbaar zijn of als het niet lukt om de spiraal te verwijderen.
Soa-diagnostiek
Verricht op indicatie soa-onderzoek voor plaatsing van een spiraal. Bij afwezigheid van klachten volstaat onderzoek naar chlamydia. Soa-onderzoek kan bij afwezigheid van klachten plaatsvinden in hetzelfde consult waarin het spiraal geplaatst wordt. Behandeling van een eventuele soa kan met het spiraal in-situ plaatsvinden, maar dit heeft niet de voorkeur. Plaats het spiraal na de behandeling, tenzij het gaat om noodanticonceptie. Afhankelijk van het gelopen risico wordt aanvullende soa-diagnostiek aanbevolen bij de volgende omstandigheden:6-8
-
Leeftijd onder de 25 jaar
-
Op verzoek van de vrouw zelf
-
Wanneer de vrouw klachten heeft die passen bij een soa
-
Wanneer de vrouw een verhoogd risico heeft op een soa
Betrouwbaarheid langwerkende anticonceptiemethoden
Combinatiepreparaten, methodes met alleen progestageen, spiralen en definitieve anticonceptiemethoden behoren tot de meest betrouwbare anticonceptiemethoden. De betrouwbaarheid van overige methoden, zoals barrièremethoden, en natuurlijke methoden is in het algemeen een stuk minder. Voor alle methoden geldt dat juiste toepassing van groot belang is voor een optimale betrouwbaarheid (zie figuur 1).
Verschillende anticonceptiemethoden
Trussell heeft in de Verenigde Staten onderzoek verricht naar de betrouwbaarheid van de diverse anticonceptiemethoden, zie tabel 1.9
De gegevens over ‘typical use’ (toepassing zoals dat in de praktijk gebeurt) is niet helemaal een op een over te nemen in de Nederlandse situatie. Dit heeft te maken met het feit dat de gezondheidszorg in de Verenigde Staten voor een groot deel van de bevolking minder goed beschikbaar is. Over de betrouwbaarheid van anticonceptiemethoden bij ‘typical use’ in Nederland zijn geen onderzoeken bekend.
Tabel 1 Het risico op zwangerschap in de Verenigde Staten in het eerste jaar van gebruik bij alle anticonceptiemethoden.
Bron: Trussell, 20119
Vergelijking van het risico op zwangerschap bij ‘perfect use’ (bij geheel correcte toepassing) and ‘typical use’ (toepassing zoals dat in de praktijk gebeurt).
In een Frans retrospectief cohortonderzoek werd de betrouwbaarheid van verschillende anticonceptiemethodes bij ‘typical use’ onderzocht. Het onderzoek werd verricht onder 48.090 vrouwen van 15 jaar en ouder die in 2012 vergoeding kregen voor hun anticonceptiemethode. De uitkomsten van dit onderzoek lijken de resultaten van Trussell te ondersteunen, namelijk dat niet-gebruikafhankelijke methoden, zoals het hormoonspiraal, de koperspiraal en het implantatiestaafje, in de praktijk betrouwbaarder zijn, dan de gebruiksafhankelijke methoden, zoals de anticonceptiepil, zie tabel 2. Als de vrouw de pil vaker vergeet, bespreek dan eventueel minder gebruiksafhankelijke anticonceptiemethoden, zoals het implantatiestaafje of een koper- of hormoonspiraal.
Tabel 2 Risico op zwangerschap in 2012 bij gebruik van vergoede anticonceptiemethoden bij ‘typical use’ in Frankrijk.
Bron: Agostini, 20181
Spiralen
Hormoonspiralen
Uit onderzoeken waarin de LNG-IUD 19,5 werd vergeleken met andere spiralen, werden geen aanwijzingen voor belangrijke verschillen in betrouwbaarheid gevonden tussen de LNG-IUD 19,5 en de LNG-IUD 52.10,11 De LNG-IUD 19,5 is waarschijnlijk even betrouwbaar als de LNG-IUD 52. Over de klinisch relevante verschillen in veiligheid en bijwerkingen tussen deze twee hormoonspiralen bestaat nog enige onzekerheid. Er is vooralsnog geen bewijs dat de hormoonspiraal met 19,5 mg levonorgestrel voordelen heeft boven de hormoonspiraal met 52 mg levonorgestrel. Daarom adviseert de NHG-standaard anticonceptie de LNG-IUD 52.2
Koperspiralen
De intra-uteriene koperballetjes worden, door gebrek aan voldoende onderzoek, in de huidige NHG-standaard anticonceptie nog niet geadviseerd.2
Verschillende toepassingen langwerkende anticonceptiemethoden
Implantatiestaafje
De anticonceptieve werking van methoden met alleen progestageen, zoals het implantatiestaafje, bestaan uit:
-
Suppressie van de werking van de hypofysehormonen FSH en LH. De follikelrijping wordt daardoor geremd waardoor er geen ovulatie plaatsvindt
-
Het cervixslijm wordt beïnvloed waardoor de doorgankelijkheid voor de zaadcellen vermindert
-
De uitrijping van het endometrium wordt geremd. Zodoende worden de condities voor innesteling van de bevruchte eicel nadelig
Het progestageen bepaalt voornamelijk de anticonceptieve werking. Het oestrogeen in combinatiepreparaten heeft als voornaamste functie het onder controle krijgen van de cyclus.
Vraag in de anamnese naar:
-
Onverklaard vaginaal bloedverlies
-
Bestaande of eerdere doorgemaakte ernstige leveraandoening zolang de leverfunctiewaarden niet zijn genormaliseerd
-
Actieve veneuze trombo-embolische aandoening
-
Progestageenafhankelijke tumoren
Beleid na keuze implantatiestaafje
Er bestaat een samenhang tussen overgewicht, de anticonceptieve werking van het implantatiestaafje en de plasmaconcentraties van etonogestrel. Deze plasmaconcentraties zijn lager naarmate het lichaamsgewicht hoger is, en nemen daarnaast af in de tijd. De klinische ervaring met het gebruik van het implantatiestaafje door zwaardere vrouwen (volgens de definitie overgewicht zou dit om een BMI >25 gaan) in het derde jaar na insertie is beperkt. Daarom kan niet worden uitgesloten dat de anticonceptieve werking bij deze vrouwen in het derde jaar minder goed is dan bij vrouwen met een normaal lichaamsgewicht. Om die reden zou je kunnen overwegen om bij zwaardere vrouwen het implantatiestaafje eerder te vervangen.12
Het implantatiestaafje als anticonceptiemethode is een alternatief voor vrouwen bij wie oestrogenen zijn gecontra-indiceerd of bij wie het gebruik van het combinatiepreparaat tot klachten leidt en/of wanneer het dagelijks innemen van de pil om verschillende redenen niet haalbaar is.13
Plaatsing
-
Zie voor de procedure van de plaatsing de instructie. Bespreek de procedure met de vrouw
-
Leg uit dat na de insertie de huid nog enkele dagen gevoelig kan zijn
-
Eventuele bijwerkingen, zoals spotting, misselijkheid of hoofdpijn, gaan vaak in minder dan 3 maanden vanzelf over. Bespreek dit met de vrouw en adviseer om contact op te nemen bij vragen hierover of bij de aanwezigheid van veel klachten
-
Aanbevolen wordt om de vrouw te adviseren zelf bij te houden wanneer de termijn van 3 jaar verstreken is. Zij kan dan zelf contact opnemen voor vervanging van het staafje
-
Controle 3 maanden na plaatsing. Zowel de arts als de vrouw moet het implantaat onder de huid kunnen voelen. In geval van twijfel is aanvullend onderzoek geïndiceerd
In januari 2020 heeft de fabrikant de instructies voor het plaatsen van een implantatiestaafje aangepast. Dit gebeurde na meldingen dat het staafje niet altijd op zijn plaats blijft zitten, met als gevolg mogelijke schade aan zenuwen of bloedvaten.
Het advies van de fabrikant is om het implantatiestaafje alleen in te brengen en te verwijderen na het volgen van een training over het gebruik en de technieken voor inbrengen en verwijderen. Zo nodig kan om supervisie worden verzocht. Is het staafje niet voelbaar, dan mag het alleen door een zorgverlener die ervaren is in het verwijderen van diepgeplaatste implantaten worden verwijderd. Ook moet de zorgverlener bekend zijn met het lokaliseren van implantaten en de anatomie van de arm. Bekijk voor meer informatie de Instructies voor het inbrengen van anticonceptiestaafje aangepast.
Contra-indicaties
Gebruik van het implantatiestaafje wordt afgeraden bij trombose, onverklaard vaginaal bloedverlies, progestageenafhankelijke tumoren en ernstige leverfunctiestoornissen. Ook het gebruik van anti-epileptica en overige leverenzyminducerende medicatie zoals Rifabutine, Rifampicine, Griseofulvine, Sint-janskruid en antiretrovirale middelen (bijv. Ritonavir, Efavirenz), is een contra-indicatie voor het implantatiestaafje.
Kosten
De kosten voor een implantatiestaafje bedragen ongeveer €125 per 3 jaar.13
Spiralen
Er zijn twee soorten spiralen; namelijk koperspiralen en hormoonspiralen. De anticonceptieve werking van deze twee soorten spiralen verschilt en wordt hieronder verder uitgelegd.
Vraag in de anamnese naar:
-
Het risico op soa’s (zie hiervoor ook de NHG-standaard Het soa-consult)6
-
Bekende vormafwijkingen van de baarmoeder of myomen. Om te bepalen of een afwijking of myoom een belemmering vormt voor plaatsing, kan echo-onderzoek of advies van een gynaecoloog uitkomst bieden
-
Onverklaard vaginaal bloedverlies
Beleid na keuze voor spiraal
Bij de keuze voor een koperspiraal gaat de voorkeur uit naar een T-spiraal (380 mm2 koper) of een hoefijzervormig spiraal (375 mm2 koper), die 5 jaar kan blijven zitten.2 Bij de keuze voor een hormoonspiraal gaat de keuze uit naar de spiraal met 52 mg levonorgestrel, die 6 jaar kan blijven zitten.2
Leg de vrouw uit hoe het plaatsen van de spiraal in zijn werk gaat (zie hiervoor ook de ‘Procedure plaatsing spiraal’: https://richtlijnen.nhg.org/files/2020-04/Procedure%20plaatsing%20spiraal.pdf). Raad haar aan om pijnstilling (naproxen 500 mg of 2 tabletten paracetamol 500 mg) in te nemen een uur voorafgaand aan het plaatsen van de spiraal. Leg vervolgens uit dat de vrouw contact op dient te nemen bij abnormale afscheiding, aanhoudende buikpijn, koorts na plaatsing of abnormaal vaginaal bloedverlies.
Plaatsing
Overweeg om bij cardiovasculaire risicofactoren, zoals hypertensie of pre-eclampsie, de bloeddruk te meten.
De NHG-Standaard Anticonceptie adviseert om 6 weken na het plaatsen een controle uit te voeren. Er zijn echter huisartsen die bij afwezigheid van klachten de controle achterwege laten. Een routinematige echo wordt niet geadviseerd als er geen sprake is van klachten en als bij speculumonderzoek geen bijzonderheden worden gezien. In het geval van klachten, zoals aanhoudende buikpijn, kan een transvaginale echo worden gedaan. Bespreek de kosten hiervan met de vrouw.
Spreek een controle af 6 weken na plaatsing. Vraag de vrouw daarbij naar bijwerkingen, tevredenheid en de positie van de spiraal (zijn de draadjes zichtbaar en is er partiële expulsie bij speculumonderzoek?).
De vervangingstermijn van de diverse spiralen verschilt, in tabel 3 staat dit weergegeven.
Tabel 3 Vervangingstermijn spiralen.
Bron: NHG-Standaard Anticonceptie, 20202
Koperspiraal
Het koperspiraal geeft geleidelijk koper af. Het koper heeft een cytotoxische en immobiliserende werking op de zaadcellen. Het veroorzaakt een ontsteking in het endometrium en gedeeltelijk in de eileider. De innesteling van een bevruchte eicel wordt zo verhinderd. Daarnaast verstoort het koperspiraal de processen van enzymen in het endometrium, waardoor de uitrijping van het endometrium wordt verstoord. Het koperspiraal heeft geen invloed op de ovulatie. In tegenstelling tot het hormoonspiraal is het koperspiraal ook geschikt als noodspiraal.
Door het koperspiraal kan dysmenorroe verergeren. Ook kan de hoeveelheid bloedverlies tijdens de menstruatie toenemen.
Tabel 4 Overzicht van beschikbare koperspiralen in Nederland.
Bron: NHG-Standaard Anticonceptie, 20202
Vergelijking tussen verschillende koperspiralen
In cochranereviews zijn de effectiviteit, veiligheid en bijwerkingen van tien verschillende koperspiralen met elkaar vergeleken. De uitkomst daarvan is dat de Tcu380A het meest betrouwbaar is. De kans op een zwangerschap bij de Tcu380a is 0,0 tot 1,0%. De betrouwbaarheid van koperspiralen die meer dan 300 mm2 koper afgeven is hoger dan koperspiralen die minder dan 300 mm2 afgeven.14
O’Brien et al. vergeleken de Gynefix-spiraal met de TCu 380A en de TCu 380S. Er werd geen significant verschil gevonden in zwangerschapskans na 1 jaar en 3 jaar.15
Beide reviews vonden geen klinisch relevante verschillen in het risico op extra-uteriene graviditeit (EUG) en uterusperforatie Ook het risico op bijwerkingen, zoals pijn en overmatig bloedverlies, lieten geen klinisch relevante verschillen zien tussen de verschillende koperspiralen.14,15
Contra-indicaties
Gebruik van het koperspiraal wordt afgeraden bij onverklaard vaginaal bloedverlies, zwangerschap, soa, anatomische afwijkingen aan de baarmoeder en hevige, langdurige of pijnlijke menstruatie.
Kosten
De kosten voor een koperspiraal variëren van ongeveer €50 tot bijna €200 per 5-10 jaar.
Intra-uteriene koperballetje
Het intra-uteriene koperballetje is een spiraaltje waaraan koperen kraaltjes zijn bevestigd. Eenmaal in de baarmoeder vervormt het spiraaltje zich tot een bolletje met een diameter van 15 millimeter. Volgens de fabrikant is het intra-uteriene koperballetje effectief gedurende vijf jaar. Omdat er nauwelijks ervaring is met deze methode wordt het koperballetje vooralsnog niet aanbevolen. Daarnaast heeft het intra-uteriene koperballetje geen bewezen meerwaarde ten opzichte van de eerste keuze koperspiralen zoals T-vormige en hoefijzervormige koperspiralen (Helmerhorst, 2020). Ook is er vrijwel geen onderzoek gepubliceerd over de effectiviteit en bijwerkingen van het koperballetje. Het enige gepubliceerde onderzoek met het soort koperballetje dat in Nederland op de markt is, is van Yaron et al.
Yaron et. al. deden in 2019 onderzoek naar de effectiviteit en bijwerkingen van intra-uteriene koperballetjes. Ruim 200 vrouwen die de balletjes meer dan een jaar geleden hadden laten plaatsen, vulden een vragenlijst in. Bij tweederde van de vrouwen (67%) zat het balletje na een jaar nog op zijn plek, 5% van de ondervraagde vrouwen rapporteerde expulsie en 1,4% rapporteerde een zwangerschap.16
Contra-indicaties
Gebruik van het intra-uteriene koperballetje wordt afgeraden bij onverklaard vaginaal bloedverlies, zwangerschap, soa, anatomische afwijkingen aan de baarmoeder en hevige, langdurige of pijnlijke menstruatie.
Kosten
De kosten van het intra-uteriene koperballetje variëren van €120 tot €140 per 5 jaar.
Hormoonspiraal
Het hormoonspiraal geeft geleidelijk levonorgestrel af. Door de werking van dit hormoon ontstaan veranderingen in het endometrium, waardoor innesteling van een bevruchte eicel niet mogelijk is. Daarnaast maakt levonorgestrel het cervixslijm dik en taai, waardoor het minder toegankelijk wordt voor zaadcellen. Een hormoonspiraal heeft meestal geen invloed op de ovulatie.
Op dit moment zijn er in Nederland twee soorten spiralen met levonorgestrel beschikbaar. Dit zijn de hormoonspiraal met 52 mg levonorgestrel (LNG-IUD 52) en de spiraal met 19,5 mg levonorgestrel (LNG-IUD 19,5) (zie tabel 5). De voorkeur gaat uit naar de hormoonspiraal met 52 mg levonorgestrel.2
Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat de hormoonspiraal met 52 mg levonorgestrel een effectieve methode is om zwangerschappen te voorkomen. De kans op zwangerschap was jaarlijks 0,1 tot 0,2 per 100 vrouwen. Na 5 jaar was het cumulatieve zwangerschapspercentage 1,0 bij elke 100 vrouwen.17-19
Vraag in de anamnese naar klachten die kunnen passen bij onverklaard vaginaal bloedverlies, progestageenafhankelijke tumoren, ernstige leverfunctiestoornissen, zwangerschap, soa en anatomische afwijkingen van de baarmoeder, zie ook de anamnese bij het hoofdstuk spiralen.
Tabel 5 Overzicht van in Nederland beschikbare hormoonspiralen.
Bron: NHG-Standaard Anticonceptie, 20202
Vergelijking tussen verschillende hormoonspiralen
De hormoonspiralen LNG-IUD 19,5 en LNG-IUD 52 zijn in onderzoek met elkaar vergeleken. Gemzell-Danielsson et al. rapporteerden bij beide spiralen een lage kans op zwangerschap na drie jaar. Voor de LNG-IUD 19,5 was deze kans 0,82 per 100 vrouwenjaren, voor de LNG-IUD 52 was dit 0. Bij het gebruik van een LNG-IUD 19,5 spiraal waren in fase II onderzoek 2 van de 5 zwangerschappen extra-uterien. Bij LNG-IUD 52 traden geen zwangerschappen op. In beide groepen kwam geen uterusperforatie voor en er was geen significant verschil in het voorkomen van PID.11
Ook wat betreft bijwerkingen is er weinig verschil tussen beide spiralen. Er werd geen significant verschil gevonden in het percentage vrouwen met amenorroe (18,9% bij LNG-IUD 19,5 en 23,6% bij LNG-IUD 52). Ook was er geen verschil wat betreft hormoongerelateerde bijwerkingen.
Uit deze onderzoeken komen geen aanwijzingen naar voren voor verschillen in effectiviteit en bijwerkingen. De effectiviteit dan wel betrouwbaarheid van LNG-IUD 19,5 mg is vastgesteld op basis van een fase 3-onderzoek. In dit gerandomiseerde multicenter onderzoek kregen 1452 vrouwen de LNG-IUD 19,5 mg, waarbij de cumulatieve pearl index na vijf jaar 0,29 bedroeg. Dit is berekend met 4435 vrouwjaren blootgesteld aan de LNG-IUD 19,5 mg spiraal (4435 x 13= 57.655 cycli).20
Het beschreven onderzoek levert aanwijzingen voor beter inbrenggemak van de LNG-IUD 19,5. Er is echter weinig klinische ervaring met deze spiraal en door de lagere hormoondosering zou deze in theorie vaker spotting kunnen geven. De kwaliteit van het bewijs uit het onderzoek is onvoldoende om de plaats van de LNG-IUD 19,5 ten opzichte van de LNG-IUD 52 te bepalen.
Contra-indicaties
Gebruik van het hormoonspiraal wordt afgeraden bij onverklaard vaginaal bloedverlies, progestageenafhankelijke tumoren, ernstige leverfunctiestoornissen, zwangerschap, soa en anatomische afwijkingen van de baarmoeder.
Kosten
Zowel de LNG-IUD 19,5 als de LNG-IUD 52 kosten ongeveer €130 per 5 of 6 jaar.
Prikpil
De prikpil is een vorm van progestageen-alleen anticonceptie. De werkzame stof in de prikpil is medroxyprogesteronacetaat (MPA). Dit progestageen voorkomt ovulatie door de afgifte van FSH en LH te onderdrukken. Progestageen verandert ook de samenstelling van de cervixwand waardoor de doorgankelijkheid voor zaadcellen vermindert.
Er zijn twee soorten prikpillen: de intramusculaire vorm en de subcutane vorm. De intramusculaire vorm bevat 150 mg medroxyprogesteron en moet elke 12 weken toegediend worden. De subcutane vorm bevat 104 mg medroxyprogesteron en moet elke 13 weken toegediend worden.
Vraag in de anamnese naar:
-
Onverklaard vaginaal bloedverlies
-
Actieve veneuze trombo-embolische aandoening
-
Maligniteit van de borst of genitaliën.
-
Metabole botziekte in de anamnese (b.v. osteoporose)
Beleid na keuze prikpil
Leg de vrouw uit wat de beide versies van de prikpil zijn. Als ervaring en kosten worden beschouwd, heeft de intramusculaire vorm de voorkeur. De subcutane vorm kan een optie zijn als de vrouw daar een voorkeur voor heeft en zichzelf de prikpil toe kan dienen. Huidreacties komen vaker voor bij de subcutane vorm. Bespreek ook met de vrouw dat zij zelf bij moeten houden wanneer de prikpil opnieuw moet worden toegediend.
Vergelijking tussen verschillende prikpillen
De effectiviteit en veiligheid van verschillende prikpillen zijn onderzocht. In een gerandomiseerd enkelgeblindeerd onderzoek (n=534) was het risico op zwangerschap na 1 jaar 0% bij gebruik van de subcutane prikpil en 0,8% bij gebruik van de intramusculaire prikpil (95% BI 0,00-2,37). Deze vrouwen werden drie jaar gevolgd.21 In twee niet-vergelijkende onderzoeken (16.023 menstruatiecycli) werden bij het gebruik van de subcutane prikpil geen zwangerschappen gevonden. De follow-up van deze studie betrof een jaar.22
In het onderzoek van Kaunitz werden bij het gebruik van de subcutane prikpil meer lokale huidreacties gerapporteerd dan bij het gebruik van de intramusculaire prikpil (8% versus 0,4%). In de onderzoeken van Jain nam het percentage vrouwen met amenorroe toe van 26% in de derde maand na gebruik van de subcutane prikpil tot 55% in de twaalfde maand. Hoofdpijn, gewichtstoename en tussentijdse bloedingen werden gerapporteerd door > 5% van de vrouwen. Na 12 maanden was dit gedaald tot < 2%.
Kaunitz onderzocht ook het effect van beide vormen van prikpillen op de botdichtheid. Bij 8,1% en 5,6% van de vrouwen, die respectievelijk de subcutane prikpil en intramusculaire prikpil gebruikten, was na drie jaar de T-score van de heup gedaald tot <–1. Bij 14,5% van de gebruiksters van de subcutane prikpil en 19,2% van de gebruiksters van de intramusculaire prikpil was de T-score van lumbale wervelkolom gedaald tot <–1.21
Contra-indicaties
Gebruik van de prikpil wordt afgeraden bij trombose, osteoporose, onverklaard vaginaal bloedverlies, progestageenafhankelijke tumoren, ernstige leverfunctiestoornissen en ischemische hart-/vaatziekten of een verhoogd risico daarop. Ook het gebruik van anti-epileptica is een contra-indicatie voor de prikpil.
Kosten
Per injectie kost de intramusculaire vorm € 9,80 (gemiddelde eigen bijdrage € 2,21) en de subcutane vorm € 14,70 (gemiddelde eigen bijdrage € 7,13), per 12 of 14 weken.
Langwerkende anticonceptiemethoden na de zwangerschap
Tabel 6 Aanbevolen moment van starten met anticonceptie post partum.
Bron: NHG-Standaard Anticonceptie, 20202
Keuze voor anticonceptiemethode bij borstvoeding
Een koperspiraal heeft geen invloed op de borstvoeding. Daarnaast hebben methodes met alleen progestageen (inclusief het hormoonspiraal) waarschijnlijk geen invloed op de borstvoeding. Bespreek met de vrouw wat het aanbevolen moment is om te starten met anticonceptie post partum. Vermeld bij een wens voor een spiraal: dat het risico op een uterusperforatie is verhoogd zolang de vrouw borstvoeding geeft. Het absolute risico neemt toe van 1 op de 1000 inserties naar 6 op de 1000 inserties.2 Weeg de voor- en nadelen van een vroegere plaatsing (> 6 weken post partum) en plaatsing na het stoppen van borstvoeding tegen elkaar af.
De symptomen van een uterusperforatie zijn vaak asymptomatisch en worden niet opgemerkt bij plaatsing. De belangrijkste aanwijzingen voor perforatie zijn de afwezigheid van de draadjes bij de controle na 6 weken, of klachten zoals aanhoudende pijn in de onderbuik, koorts en vaginaal bloedverlies. Met een transvaginale echo kan een uterusperforatie worden vastgesteld. Stuur de vrouw door naar de gynaecoloog voor behandeling. Zo nodig dient de spiraal operatief uit de buikholte verwijderd te worden en kan de perforatie worden gedicht.2
Advies en begeleiding
Vraag (jonge) vrouwen die vanwege menstruatieklachten vragen om anticonceptie of zij ook een anticonceptiewens en/of kinderwens hebben.
Onderstaande punten kunnen nuttig zijn om in het gesprek met de vrouw mee te nemen:
-
Wijs de vrouw eventueel voorafgaand aan het consult op www.thuisarts.nl. Hier staat informatie op die ze kan gebruiken om zich voor te bereiden op het consult
-
Gebruik tabel 1 om de relevante methodes te bespreken
-
Stem uw informatie af op de vragen die de vrouw stelt, en op de situatie, leeftijd, comorbiditeit en contra-indicaties. Niet alle informatie is voor elke vrouw relevant
-
Bespreek meerdere aspecten van de anticonceptie met de vrouw/het stel. Denk hierbij aan de wijze van gebruik, de betrouwbaarheid van het middel, invloed op het bloedingspatroon, veelvoorkomende (niet-ernstige) bijwerkingen, ernstige bijwerkingen en complicaties en de kosten
-
Geeft de vrouw borstvoeding? Zie dan tabel 8 voor het aanbevolen moment van starten
Leefstijl en plannen
De keuze voor een anticonceptiemethode is ook afhankelijk van de levensstijl van de vrouw en diens eventuele toekomstplannen. Stel dat een vrouw vaak van huis is en wat chaotisch is, dan zou de anticonceptiepil, die elke dag moet worden ingenomen, wellicht een minder geschikte optie voor die vrouw zijn. Overweeg daarom ook om de vrouw de volgende vragen te stellen:
-
Wanneer zou je eventueel zwanger willen worden?
-
Hoe belangrijk is het voor je om niet zwanger te worden?
-
Hoe vaak ben je in de afgelopen drie maanden de pil vergeten?
Tips en trucs
Het plaatsen en vervangen van het implantatiestaafje
Inbrengen
Voor lege artis plaatsen, zie NHG. Laat de patiënte na afloop het staafje voelen en attendeer haar erop dat zij dit met regelmaat mag controleren. Als het staafje niet meer wordt gevoeld, moet er een controle plaatsvinden.
Vervangen
Een implantatiestaafje dat in aansluiting op het verwijderen wordt geplaatst, mag via dezelfde wond worden geplaatst. Let op dat er een nieuw advies is ten aanzien van de plaats voor het implantatiestaafje, dus geldt dit advies van dezelfde wond gebruiken niet altijd.
Controle
Bekijk na drie maanden of het implantatiestaafje zich nog op de juiste plek bevindt. Leg de vrouw uit dat ze dit zelf ook af en toe kan controleren. Bij onzekerheid over de aanwezigheid van het staafje kan beeldvormend onderzoek (röntgen of echo) worden gedaan.
Het plaatsen en verwijderen van het spiraal
Attendeer de vrouw voorafgaand aan het plaatsen goed op de kans van aanhoudend irregulair bloedverlies. Dit gaat vaak in minder dan drie maanden vanzelf over.
Pijnstilling bij plaatsing spiraal
Adviseer om een uur voorafgaand aan de plaatsing een pijnstiller in te nemen voor de pijn tijdens en de eerste uren na plaatsing. De voorkeur gaat dan uit naar een NSAID (bijvoorbeeld naproxen 500 mg of paracetamol 2 tabletten van 500 mg), afhankelijk van de voorkeur en eerdere ervaringen van de vrouw, en eventuele contra-indicaties voor NSAID’s.23
Voor pijnstilling tijdens het plaatsen van een spiraal is:2
-
Naproxen 550 mg waarschijnlijk effectief
-
Ibuprofen niet effectief
-
Tramadol 50 mg waarschijnlijk niet effectiever dan naproxen 550 mg
-
Lokale toepassing van lidocaïnegel of -crème 2% niet effectief
-
Lokale toepassing van lidocaïnespray 10% waarschijnlijk effectief (beperkt bewijs)
-
Lokale toepassing van een combinatiepreparaat van lidocaïnegel 2,5% met prilocaïne 2,5% op en in de cervix waarschijnlijk effectief (beperkt bewijs)
-
Misoprostol 400 microg sublinguaal, vaginaal of buccaal niet effectief
Er zijn vrijwel geen gegevens over het pijnstillende effect van interventies in de uren na plaatsing.
Inbrengen
-
Voor de verschillende stappen van het plaatsen van een spiraal, zie NHG-standaard
-
Door vooraf te toucheren en door de flexie van de plastic hysterometer kunt u goed observeren of er een eventuele bijzondere ligging van de uterus wordt opgemerkt en kan bij plaatsen hierop geanticipeerd worden (uterus in retroflexie- draai de kromming van de inbrenghuls naar achter)
-
Een eventuele soa-test mag bij afwezigheid van klachten in dezelfde sessie voorafgaand aan het inbrengen afgenomen worden
-
Wees duidelijk in het uitleggen van de stappen en het te verwachten ongemak, vermijd een beladen woordkeuze (zeg bijvoorbeeld in plaats van pijnlijk: gevoelig of krampend/ stekend. Zeg in plaats van baarmoedermond aanhaken: baarmoedermond vastpakken)
Controle
Controle wordt bij afwezigheid van klachten door sommige huisartsen achterwege gelaten, maar wordt in de NHG-Standaard Anticonceptie nog steeds geadviseerd. Op basis van klinische ervaring geldt de aanbeveling om bij alle vrouwen na de 1e menstruatie de positie van het spiraaltje te controleren en bij twijfel een intravaginale echo te laten verrichten.2 Zeker bij een koperspiraal is de juiste ligging zeer belangrijk en is speculumonderzoek (en eventueel VT) aan te bevelen.
Verwijderen
Omhooggetrokken of – geslagen touwtjes maken het verwijderen soms moeilijk. Hierbij kan een speciaal IUD verwijderborstel (zie figuur 2) en een IUD verwijdertang erg behulpzaam zijn (zie figuur 3). De tang kan zo ver de patiënte het verdraagt in de cervix worden ingebracht en door openen van het bekje kunnen de touwtjes vastgepakt worden. Dit kan veelal een verwijzing voorkomen.
Figuur 2 IUD verwijderborstel.
Foto: Renée Weersma
Figuur 3 IUD verwijdertang.
Foto: Linda Oberhammer
Het IUD verwijderen bij PID
Het lijkt niet meer nodig om bij vrouwen met Pelvic Imflammatory Diasease (PID) het IUD altijd te verwijderen terwijl een behandeling wordt ingezet. Overweeg (in overleg met patiënte) bij vrouwen met een spiraal en verdenking op PID om de spiraal in situ te laten. Bij onvoldoende verbetering binnen 72 uur kan het spiraal alsnog worden verwijderd. (NHG-Standaard PID)
Conclusie
Het gebruik van orale anticonceptiva in Nederland daalt. Er zijn dan ook steeds meer alternatieven, waaronder de long acting reversible contraceptives (LARCS). Onderzoek wijst uit dat LARCS, zeker als je kijkt naar de ‘typical use’, in de praktijk betrouwbaarder zijn dan kortwerkende anticonceptiemethoden, zoals de anticonceptiepil, zie tabel 3. Zowel het implantatiestaafje als het hormoonspiraal, de koperspiraal en de prikpil reduceren de kans op zwangerschap tot minder dan 0,5% per jaar bij goed gebruik. De keuze voor een vorm van LARC is afhankelijk van de wensen en verwachtingen van de vrouw en van eventuele contra-indicaties. Dit dient in een anticonceptieconsult duidelijk in beeld te worden gebracht. Op basis van shared decision making bepalen de arts en de vrouw samen welke vorm van anticonceptie het beste bij de vrouw past.
Quizvragen
Er volgen nu enkele quizvragen. De antwoorden hiervan vindt u na de casuïstiek.
1. Met welke factor wordt het risico op een uterusperforatie verhoogd wanneer een vrouw borstvoeding geeft?
A. 2
B. 4
C. 6
2. Een hormoonspiraal wordt om de 5 of 6 jaar vervangen. Wat is de uitzondering op dit advies?
A. Als de vrouw met 5 jaar IUD haar 52e levensjaar gepasseerd is
B. Als zij geen partner heeft na 5 jaar gebruik
C. Als de vrouw over een jaar toch zwanger wil worden
3. Wanneer neemt u bij een verhoogd risico op een soa zonder acute klachten de kweek af?
A. Ruim voor het plaatsen om nog op tijd te kunnen behandelen
B. Tijdens het plaatsen, bij een positieve kweek hoeft het IUD niet primair te worden verwijderd
C. Een kweek is gezien de afwezigheid van klachten niet nodig, bij het ontwikkelen van klachten kan deze alsnog worden afgenomen
4. Het gebruik van hormonale anticonceptie neemt de laatste jaren af bij
A. Vrouwen tot 31
B. Vrouwen rond 40
C. Vrouwen boven 45
5. Bij een PID moet u de IUD verwijderen
A. Juist
B. Onjuist
Casuïstiek
1
Casus I – 20-jarige vrouw met onregelmatige bloedingen
Casus II – 36-jarige vrouw vraagt anticonceptie na de bevalling
Casus III – 38-jarige vrouw (3 kinderen) met buikpijn en een irregulaire cyclus
Casus IV – 49-jarige vrouw met hevig bloedverlies
Casus V – 34-jarige vrouw heeft moeite met dagelijkse inname OAC
1.1
Mevrouw F. (34 jaar oud) komt op uw spreekuur voor advies over haar anticonceptie. Sinds haar tweede bevalling heeft zij last van stemmingsklachten, waarvoor zij sinds een klein jaar mirtazapine gebruikt. De pil (ethinylestradiol 30 microgram/levonorgestrel 150 microgram) vergeet zij met regelmaat. In de stopweek heeft zij soms het gevoel dat haar stemmingsklachten meer op de voorgrond staan.
Zij wil op dit moment zeker niet zwanger worden. Zij vraagt zich af of er een anticonceptiemethode is die ook haar stemming kan verbeteren of die haar stemming in ieder geval niet negatief zal beïnvloeden.
1. Welke informatie vindt u verder nog relevant voor uw advies?
Controleer uw antwoord
U vraagt of er sprake is van een risico op een soa. Heeft de mevrouw klachten zoals onbegrepen buikpijn? Zijn er bijzonderheden in de medische voorgeschiedenis die relevant zijn – denk bijvoorbeeld aan stollingsproblemen en/of een verhoogde bloeddruk. U heeft een indruk van de BMI van mevrouw.
1.2
Mevrouw F. heeft geen tussentijds bloedverlies en verder een blanco medische voorgeschiedenis. Er bestaat geen verhoogd risico op de aanwezigheid van een soa. Mevrouw F. is 1,65 m lang en weegt 64 kg.
2. Welke opties bespreekt u met mevrouw F.?
Controleer uw antwoord
Mevrouw F. wil geen spiraal omdat ze opziet tegen het plaatsen daarvan. Het dagelijks innemen van medicatie vindt zij lastig. Er is een kleine kans dat zij toch nog een keer zwanger wil worden.
1.3
Mevrouw F. heeft na de uitleg de voorkeur voor een implantatiestaafje.
3. Welke informatie geeft u aan mevrouw F.?
Controleer uw antwoord
U geeft uitleg over de procedure van het implantatiestaafje en het belang van het blijven voelen van het staafje naarmate de tijd vordert. De kans op tussentijds bloedverlies (spotting) is aanwezig. De invloed op haar stemming is vooraf niet geheel te voorspellen, wel is er geen sprake van schommelingen (geen stopweek) hetgeen gunstig kan uitpakken.
1.4
Mevrouw komt voor de plaatsing van het implantatiestaafje. Bij de controle na 3 maanden is mevrouw tevreden met deze vorm van anticonceptie.
Na anderhalve jaar komt ze terug op het spreekuur. Sinds een maand of twee heeft ze last van frequent kleine beetjes bloedverlies en ervaart dit nu als hinderlijk.
4. Welk onderzoek doet u?
Controleer uw antwoord
U verricht gynaecologisch onderzoek om de portio te beoordelen. Daarnaast vraagt u haar naar het risico op een soa en controleert u of er recent nog een uitstrijkje is gemaakt.
1.5
Er is geen sprake van een risico op een soa. Recent is nog een uitstrijkje gemaakt met als uitslag HPV-negatief. In speculo oogt de portio niet afwijkend.
5. Wat adviseert u nu?
Controleer uw antwoord
U noemt de optie om tijdelijk oestrogenen bij te slikken om de bloedingsklachten te stabiliseren.
1.6
Mevrouw F. heeft een maand oestrogenen bij geslikt, desondanks zijn de klachten nog niet onder controle.
6. Wat zijn haar opties? Verricht u aanvullend onderzoek?
Controleer uw antwoord
U overweegt om een PAP smear af te nemen. Een echo kan worden overwogen om mogelijke atrofie in beeld te brengen en een eventuele aanwijzing op een intracavitair probleem uit te sluiten.
U bespreekt haar huidige situatie wat betreft haar kinderwens. Is het innemen van de dagelijkse OAC nu wellicht wel haalbaar? Mevrouw zou een spiraal alsnog kunnen overwegen. Wat betreft een hormoonspiraal is er kans dat ook hierbij tussentijdse bloedingen optreden. Als er bij mevrouw geen sprake is van hevig bloedverlies en/of dysmenorroe, is een koperspiraal een mogelijkheid..
1.7
De uitslag van het uitstrijkje is PAP-1. Mevrouw F. geeft de voorkeur aan een pauze wat betreft haar anticonceptie. Zij beseft dat zij dan condooms zal moeten gebruiken om een zwangerschap te voorkomen, dit vindt zij als tijdelijke oplossing niet hinderlijk. Zij overweegt om na een pauze van drie maanden toch een spiraal te laten plaatsen, waarschijnlijk zal zij kiezen voor een koperspiraal.
Quizvragen – Antwoorden
1. Met welke factor wordt het risico op een uterusperforatie verhoogd wanneer zij borstvoeding geeft?
Antwoord C: Factor 6, van 1:1000 naar 6:1000.
2. Een hormoonspiraal wordt om de 5 jaar vervangen. Wat is de uitzondering op dit advies?
Antwoord: A.
3. Wanneer neemt u bij een verhoogd risico op een soa zonder acute klachten de kweek af?
Antwoord: B.
4. Het gebruik van hormonale anticonceptie neemt de laatste jaren af bij
Antwoord: A.
5. Bij een PID moet u de IUD verwijderen
Antwoord: B.
FTO Onderwerpen
11 mei 2021
Laatst bijgewerkt: 10 augustus 2023
FTO
Gynaecologie
Anticonceptie