Inleiding
Recent verscheen een nieuwe NHG-standaard voor de behandeling van patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2). Het stappenplan voor de behandeling van patiënten zonder zeer hoog risico blijft, in de basis, hetzelfde als in de vorige richtlijn. Leefstijl is een zeer belangrijk aandachtspunt. Medicamenteuze behandeling bestaat uit vier stappen, namelijk metformine, gliclazide, (middel)langwerkend insuline (of DDP-4/GLP-1) en intensieve insulinebehandeling (of GLP-1).
Er verandert wel veel voor patiënten met een zeer hoog risico op cardiovasculaire complicaties. Ondanks bovenstaande behandelstappen is de mortaliteit onder deze patiëntengroep hoog. De kans op overlijden of ziekenhuisopname door hart- en vaatziekten of hartfalen is onder patiënten met DM2 twee keer hoger dan bij mensen zonder diabetes. Bij zeer hoog risico patiënten met diabetes en een HbA1c van > 53 mmol/mol is in de nieuwe richtlijn een SGLT2-remmer geïndiceerd.
Ziektebeeld
Diabetes mellitus is een ziektebeeld dat kan worden opgedeeld in verschillende types. Bij DM type 1 is er een absoluut gebrek aan insuline, doordat β-cellen in de alvleesklier geen insuline meer aanmaken. Het dagelijks inspuiten van insuline is bij DM1 noodzakelijk. Bij DM type 2 is er sprake van een relatief gebrek aan insuline, doordat cellen in de lever en spieren minder gevoelig zijn voor insuline en/of β-cellen in de alvleesklier onvoldoende insuline aanmaken. Bij DM2 komen micro- en macrovasculaire complicaties voor zoals hart- en vaatziekten, beroerte, retinopathie, nefropathie en neuropathie.
Epidemiologie
In 2019 waren er naar schatting 1.137.800 mensen met diabetes bekend bij de huisarts (jaarprevalentie). Dat waren 603.700 mannen en 534.100 vrouwen (70,1 per 1.000 mannen en 61,2 per 1.000 vrouwen). In bijna alle leeftijdsgroepen komt bij mannen vaker diabetes voor dan bij vrouwen (figuur 1).
Figuur 1 Prevalentie diabetes in huisartsenpraktijk naar leeftijd en geslacht (2019).
Bron: Nivel Zorgregistraties eerste lijn, 2019
Patiënten met DM2 hebben een hoger risico op hart- en vaatziekten en hartfalen dan mensen zonder diabetes. De kans op hart- en vaatziekten is voor DM2-patiënten 2 keer verhoogd, de kans op hartfalen 2,5 keer. Wereldwijd heeft een derde van de DM2-patiënten ook hart- en vaatziekten en ongeveer 15% ook hartfalen. In de Nederlandse huisartspraktijk ontwikkelt 13% van de DM2-patiënten nefropathie, wat een matig tot sterk verhoogd risico geeft op cardiovasculaire aandoeningen of eindstadium nierfalen.
Pathofysiologie
DM2 is een pandemie van het moderne leven aan het worden. Belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van DM2 zijn ernstig overgewicht, een abdominale vetverdeling, gebrek aan lichamelijke activiteit en voedingsfactoren. Ook genetische aanleg speelt een rol. De toename van het aantal patiënten met DM2 is het gevolg van zowel vergrijzing, als de sterke toename van het aantal mensen met ernstig overgewicht.
In de pathogenese van DM2 spelen drie verschijnselen een grote rol. Allereerst treedt er een toegenomen insulineresistentie in lever-, spier- en vetcellen op, waardoor insuline minder goed werkt in deze perifere weefsels. De ontwikkeling van insulineresistentie wordt sterk beïnvloed door lichaamsgewicht en een tekort aan lichamelijke activiteit en gaat vaak samen met hypertensie, een grote middelomvang (centrale adipositas) en dyslipidemie. De vetcel speelt bij deze insulineresistentie- of metabool syndroom een centrale rol. Daarnaast is er bij diabetes ook sprake van een verminderde functie van de β-cellen van de pancreas, waardoor minder insuline geproduceerd wordt. Ook de functie van de α-cellen is gestoord, wat leidt tot een verminderde onderdrukking van de glucagonproductie. Als derde, en gerelateerd aan de eerste twee verschijnselen, is de hepatische glucose-output verhoogd bij DM2. Figuur 2 geeft een overzicht van de processen die verstoord zijn bij DM2 en hoe medicijnen hierop kunnen aangrijpen.
Figuur 2 Overzicht van de pathofysiologie van DM2 en aangrijpingspunten voor medicatie.
Bron: De Fronzo, 2009
Diagnostiek
Bij klachten zoals dorst, polyurie, vermagering, pruritus vulvae op oudere leeftijd, recidiverende urineweginfecties en balanitis, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen kan de huisarts aan de diagnose DM2 denken.
Er wordt aangeraden om driejaarlijks de bloedglucosewaarde te bepalen bij personen van 45 jaar en ouder en:
-
Een BMI ≥ 27 kg/m2
-
DM2 bij ouders, broers of zussen
-
Hypertensie (systolische bloeddruk > 140 mmHg of behandeling voor hypertensie)
-
Vetstofwisselingsstoornissen (HDL-cholesterol ≤ 0,90 mmol/l, triglyceriden > 2,8 mmol/l)
-
(Verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (zie de NHG-standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’)
-
Van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst
-
Van Hindoestaanse afkomst (vanaf 35 jaar)
Behandeling
Het doel van de behandeling van DM2 is het voorkomen en verbeteren van klachten en complicaties. Bij het voorkomen spelen leefstijladviezen (zoals voedingsaanpassingen, meer bewegen, niet roken) een belangrijke rol. Daarnaast is educatie (waarbij de patiënt inzicht krijgt in bijvoorbeeld het belang van een gezonde leefstijl en het herkennen van signalen die kunnen wijzen op complicaties) noodzakelijk. Hebben deze maatregelen onvoldoende effect, dan volgt medicamenteuze behandeling waarbij op maat geïndividualiseerde streefwaarden worden vastgesteld.
Medicamenteuze behandeling bij patiënten met een hoog risico
De eerste stap in het behandelen van DM2-patiënten met een hoog risico, is het vaststellen van het risico. Alleen patiënten met hart- en vaatziekten, hartfalen (HFrEF) en nefropathie komen in aanmerking voor behandeling met een SGLT2-remmer. SGLT2-remmers kunnen worden gestart bij patiënten met een HbA1c van > 53 mmol/mol. Als het HbA1c ondanks behandeling hoger blijft dan de individuele streefwaarde kunnen ook metformine en/of GLP-1 aan de medicatie worden toegevoegd (figuur 3).
Figuur 3 Medicatiereview bij DM2-patiënten met een zeer hoog risico.
SGLT2-remmers
SGLT2-remmers zijn nieuw in de eerste lijn. Deze middelen verminderen de reabsorptie van glucose en natrium in de proximale tubulus. Dit leidt tot diurese, glucose-uitscheiding en natriumuitscheiding. SGLT2-remmers worden oraal toegediend. De belangrijkste bijwerkingen zijn milde genitale infecties (vaginale schimmelinfecties bij vrouwen en balanitis bij mannen) en hypoglycemie (bij de combinatie met SU of insuline). Zeldzame bijwerkingen zijn diabetische keto-acidose, een verhoogd risico op amputaties van de onderste ledematen en Fournier gangreen. SGLT2-remmers zijn gecontra-indiceerd bij ernstige nierfunctiestoornissen.
GLP-1-agonisten
GLP-1-agonisten stimuleren de insulinesecretie en remmen glucagonafgifte op glucose-afhankelijke basis. Deze middelen kunnen zowel oraal als subcutaan worden toegediend. De belangrijkste bijwerkingen zijn maagdarmklachten zoals misselijkheid, braken en diarree en huidreacties op de injectieplaats (alleen bij subcutane toediening). GLP-1-agonisten zijn gecontra-indiceerd bij ernstige nierfunctiestoornissen, ernstige leverfunctiestoornissen en ernstig hartfalen.
Praktische implementatie
In de nieuwe DM2-richtlijn krijgen SGLT2-remmers de voorkeur boven GLP-1-agonisten. Dit komt doordat een indirecte vergelijking van het effect op relevante uitkomsten, waaronder totale sterfte, gunstiger uitvalt voor de SGLT2-remmers in vergelijking tot GLP-1-agonisten. Bovendien zijn SGLT2-remmers goedkoper en oraal in te nemen, terwijl de meeste GLP-1-agonisten subcutaan toegediend moeten worden.
Afspraken tussen huisarts en apotheker
SGLT2-remmers kunnen de diuretische effecten van thiaziden en lisdiuretica versterken en kunnen daarom het risico op uitdroging/volumedepletie en hypotensie verhogen. Er moet speciale aandacht worden besteed aan voldoende vochtinname en een aanvankelijke daling van de eGFR (~ 3 ml/min/1,73m2). Adviezen die kunnen worden meegegeven aan de patiënt zijn:
-
Goede genitale hygiëne (dagelijks schoon ondergoed, wassen zonder zeep, afvegen na plassen)
-
Drink voldoende vocht
-
Pas ziektedagregels toe (neem contact op met arts in geval van braken, misselijkheid, extreme dorst of chirurgische ingreep
Vergoeding van de medicatie
SGLT2-remmers zijn duurder dan andere DM2 medicatie en worden ook niet in alle gevallen vergoed. Vergoeding is onder andere afhankelijk van het ziektebeeld en de comedicatie (tabel 1). Om terugvordering te voorkomen dient de huisarts of apotheker het ZN-formulier SGLT2-remmers te gebruiken.
Tabel 1 Vergoeding van SGLT2-remmers is afhankelijk van ziektebeeld en comedicatie
Conclusie
De aanpassing van de richtlijn voor DM2 heeft geleid tot veranderingen voor patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Dit risico bepaalt de behandeling van de patiënt, waarbij SGLT2-remmers eerste keus zijn. Bij patiënten met DM2 zonder hoog risico blijft het stappenplan volgens de oude richtlijn van kracht.
Casuïstiek
1
Casus I – 70-jarige man met DM2 en HFrEF
1.1
Meneer Ramlal is 70 jaar en kreeg vier jaar geleden de diagnose DM2. Hij heeft daarnaast hartfalen (HFrEF met een ejectiefractie van < 40). Hij gebruikt medicatie, zowel voor zijn diabetes (metformine 3 x 1000 mg en gliclazide 1 x 30 mg) als voor het hartfalen (metroprolol ret 1 x 100 mg en lisinopril 1 x 20 mg). Meneer Ramlal is gehuwd en heeft twee dochters. Hij fietst regelmatig.
1. Wat is de streefwaarde van meneer Ramlal voor DM2?
A. 53 mmol/mol
B. 58 mmol/mol
C. 64 mmol/mol
D. 69 mmol/mol
Controleer uw antwoord
1.2
De laatste tijd heeft meneer Ramlal last van onwelwordingen. Dit is nu een aantal malen gebeurd tijdens het fietsen. De laatste keer was hij op weg naar het voetbalveld om zijn kleinzoon Sanjay te zien spelen.
Hij bemerkte dat de onwelwordingen over gingen na het gebruik van dextrosetabletten van zijn vrouw. Zij heeft al meer dan tien jaar DM2 en gebruikt insuline.
2. Zou meneer Ramlal een hypo gehad kunnen hebben?
A. Nee. Meneer heeft geen last van trillingen, zweten en hartkloppingen
B. Ja. Bij oudere patiënten kunnen trillingen, zweten en hartkloppingen minder prominent aanwezig zijn
C. Ja. De klachten ontstaan bij inspanning en verdwijnen na kauwen van de dextrotabletten
D. Zowel antwoord B als C zijn juist
Controleer uw antwoord
D. Zowel antwoord B als C zijn juist
1.3
3. Welke aanpassingen in de medicatie van meneer Ramlal verwacht u?
A. Gliclazide stoppen, starten met SGLT2-remmer
B. Gliclazide stoppen
C. Gliclazide vervangen door sitagliptine
D. Geen aanpassingen
Controleer uw antwoord
A. Gliclazide stoppen, starten met SGLT2-remmer
2
Casus II – 68-jarige vrouw met DM2 en hartaanval
2.1
Mevrouw Mulder is 68 jaar en kreeg vier jaar geleden de diagnose DM2. Twee jaar geleden heeft ze een hartaanval gehad. Haar eGFR is op dit moment 70 ml/min, het HbA1c 56 mmol/mol en BMI 28 kg/m2. Ze gebruikt verschillende soorten medicatie, waaronder metformine (2dd 500 mg), gliclazide (1dd 60 mg) en metoprolol (1dd 100 mg).
1. Komt mevrouw Mulder in aanmerking voor een SGLT2-remmer?
A. Ja
B. Nee
Controleer uw antwoord
2.2
2. Wat moet de huisarts bij toevoegen van een SGLT2-remmer doen met de gliclazide?
A. De gliclazide handhaven
B. De gliclazide halveren, dus 1 dd 30 mg glicazide
C. De gliclazide stoppen
Controleer uw antwoord
B. De gliclazide halveren, dus 1 dd 30 mg glicazide
2.3
Na een maand komt mevrouw Mulder langs bij de huisarts. Ze klaagt over vaginale jeuk, een branderig gevoel aan de vagina en een witte geurloze afscheiding.
3. Wat adviseert de huisarts?
A. De huisarts schrijft gyno-miconazol voor
B. De huisarts adviseert goede genitale hygiëne
C. Beide antwoorden zijn juist
Controleer uw antwoord
C. Beide antwoorden zijn juist
3
Casus III – 55-jarige man met DM2 en angina pectoris
3.1
Meneer de Bruin is 55 jaar en kreeg acht jaar geleden de diagnose DM2. Daarnaast heeft hij angina pectoris. Hij eet niet echt gezond en gebruikt matig alcohol, alleen in de avond. Zijn eGFR is op dit moment 35 ml/min, het HbA1c 68 mmol/mol en BMI 33 kg/m2. Hij gebruikt verschillende soorten medicatie, waaronder metformine (2dd 1000 mg), gliclazide (1dd 60 mg), metoprolol (1dd 100 mg) en enalapril (1dd 20 mg).
1. Komt meneer de Bruin in aanmerking voor een SGLT2-remmer?
A. Ja
B. Nee
Controleer uw antwoord
3.2
Aan de medicatie van meneer de Bruin wordt een SGLT2-remmer toegevoegd.
Na een half jaar moet meneer de Bruin op een dag > 3 keer per dag braken en heeft hij ook > 3 keer per dag waterdunne diarree.
2. Welke medicatie moet hij een paar dagen tijdelijk staken of halveren?
A. Metformine tijdelijk staken
B. SGLT2-remmer tijdelijk staken
C. Enalapril halveren
D. Alle genoemde aanpassingen zijn nodig
Controleer uw antwoord
D. Alle genoemde aanpassingen zijn nodig
FTO Onderwerpen
9 maart 2022
Laatst bijgewerkt: 10 augustus 2023
FTO
Endocrinologie
Diabetes