Chronische nierschade

Inleiding

Chronische nierschade (CNS) komt in Nederland bij ruim 12% van de bevolking voor.¹ Nierschade kan veel verschillende oorzaken hebben. Symptomen ontstaan vaak pas als de nieren al ernstig beschadigd zijn waardoor vroegtijdige herkenning moeilijk is. Vroegtijdig opsporen en adequaat behandelen leidt tot voorkomen of vertragen van additionele schade aan de nieren. De hoeksteen van de behandeling van chronische nierschade was vele jaren een natriumbeperkt dieet en renine-angiotensine-aldosteron-systeem -remmers (RAAS-remmers). Met de komst van onder andere natrium-glucose-cotransporter-2-remmers (SGLT2-remmers) lijkt hier verandering in te komen.

In deze FTO-Online publicatie worden, op basis van wetenschappelijke informatie en algemeen geldende richtlijnen, handvatten geboden voor het medisch handelen met betrekking tot chronische nierschade. De behandeling van acute nierinsufficiëntie en secundaire metabole complicaties wordt buiten beschouwing gelaten.

Ziektebeeld

De nieren liggen retroperitoneaal aan weerszijden van de bovenste drie lendenwervels. Beide zijn ongeveer 12 cm lang, 7 cm breed en 3 cm dik. Ze spelen een belangrijke rol bij het verwijderen van afvalstoffen en bij de regulatie van het extracellulaire volume, de water- en zouthuishouding, het zuur-base-evenwicht en de aanmaak van erytropoëtine. Erytropoëtine is belangrijk voor de aanmaak van rode bloedcellen door het beenmerg.

Oorzaken

Chronische nierschade komt het meeste voor bij mensen ouder dan 70 jaar; meer dan 40% van hen heeft deze aandoening.¹ In het verleden waren nierfunctiestoornissen vooral het gevolg van klassieke nierziekten, zoals glomerulonefritis, vasculitis, interstitiële nefritis en diabetes mellitus type I (DM1). De belangrijkste oorzaken van het ontstaan van eindstadium nierfalen zijn de laatste jaren echter meer verschoven naar diabetes mellitus type 2 (DM2), hypertensie en atherosclerotisch vaatlijden.^2-5 Ook ouderdom, een ongezonde leefstijl en bepaalde medicijnen kunnen nierschade veroorzaken.

Symptomen

Een aandoening van de nieren kan zich op verschillende manieren uiten, bijvoorbeeld in de vorm van hypertensie, of ernstig verlies van eiwitten in de urine, wat weer kan leiden tot oedemen. Maar het komt ook voor dat er enkel afwijkingen in het urinesediment zijn, met aanwezigheid van dysmorfe erytrocyten, leukocyten en/of celcilinders. In de vroege stadia zijn er meestal nog geen of weinig klachten. Naarmate de nierschade vordert zullen er steeds meer klachten ontstaan zoals vermoeidheid, jeuk, een normocytaire anemie door verminderde erytropoëtineproductie in de nieren en een metabole acidose door een verminderde capaciteit van de nieren om zuur uit te scheiden. In een later stadium kunnen tevens gastro-intestinale klachten (misselijkheid en verminderde eetlust) en, bij een verhoogd ureumgehalte, jicht en tekenen van ondervoeding ontstaan. Bij ernstige chronische nierschade kunnen verschijnselen van overvulling, hyperkaliëmie, een verhoogde bloedingsneiging, extreme vermoeidheid, een verhoogde vatbaarheid voor infecties, pericarditis, polyneuropathie, slaapstoornissen en mentale veranderingen optreden.^6,7 Dit toont aan dat vroege diagnostiek om additionele schade te voorkomen van groot belang is.

Diagnostiek

In de dagelijkse praktijk wordt met ‘de nierfunctie’ de glomerulaire filtrationrate (GFR), in het Nederlands de glomerulaire filtratiesnelheid, bedoeld. Het is de maat voor de hoeveelheid functionerend nierweefsel. De GFR is de hoeveelheid plasmawater die per tijdseenheid het glomerulaire filter passeert, ofwel de hoeveelheid voorurine die per tijdseenheid wordt gevormd. De gouden standaard voor het meten van de GFR is het berekenen van de klaring van een stof die ongehinderd het glomerulaire filter passeert en niet in de niertubulus wordt terug geresorbeerd of uitgescheiden zoals inuline en iothalamaat. Deze metingen zijn echter tijdrovend en kostbaar en daarom in de praktijk lastig uitvoerbaar. Om die reden wordt momenteel in de dagelijkse praktijk de nierfunctie geschat (estimated glomular filtration rate; eGFR) middels de CKD-EPI formule.⁶

Wanneer screenen?

Bij oriënterend onderzoek of een klinisch vermoeden van een nierfunctiestoornis, bijvoorbeeld bij oedemen, kan de eGFR en albumine-creatinine ratio (ACR) in de urine worden bepaald. Bij patiënten met DM1, DM2 en patiënten die gecontroleerd worden wegens een verhoogd cardiovasculair risico wordt jaarlijkse screening van de nierfunctie geadviseerd.⁶ De multidisciplinaire richtlijn Chronische nierschade (MDR CNS) van 2018 adviseert ook jaarlijkse screening in geval van positieve familieanamnese voor nierziekten, systeemziekten en urologische aandoeningen.⁷ Verder heeft een deel van de bevolking een verminderde nierfunctie zonder bekende aandoening.⁸ Een verminderde nierfunctie komt vaker voor bij personen ouder dan 70 jaar. De nierfunctie dient volgens de NHG-standaard Chronische nierschade dan ook jaarlijks te worden bepaald bij patiënten ouder dan 70 jaar die medicatie gebruiken waarbij de nierfunctie van belang kan zijn. Hierbij wordt gedoeld op medicatie die dient te worden aangepast als er sprake is van vermindering van de nierfunctie, bijvoorbeeld kaliumsparende diuretica, metformine, (levo)cetirizine, fexofenadine, lithium en risperidon), maar ook op geneesmiddelen die gecontra-indiceerd zijn bij verminderde nierfunctie (bijvoorbeeld nitrofurantoïne).⁶ Screening van de nierfunctie is mogelijk gedurende de coronapandemie wat naar de achtergrond verschoven, maar daarom niet minder belangrijk.

Bevestiging nierschade

Een eGFR < 60 ml/min/1,73 m² wordt bij alle leeftijden als afwijkend beschouwd omdat dit een afspiegeling betreft van de pathofysiologische processen die optreden tijdens veroudering.⁷ Indien een verminderde nierfunctie voor het eerst wordt geconstateerd dan dient de bepaling binnen één tot twee weken nog eens te worden herhaald om acute nierschade tijdig op te sporen en te behandelen (figuur 1). Ook dient er gekeken te worden naar het beloop van de nierfunctie aan de hand van eerdere bepalingen. Er wordt gesproken van chronische nierschade als er sprake is van ≥ drie maanden een verminderde nierfunctie en/of verhoogde albuminurie en/of sedimentafwijkingen.⁶ Chronische nierschade wordt ingedeeld in stadia op basis van de ernst van de nierinsufficiëntie en albuminurie (figuur 2); dit dient als basis voor de behandeling (zie Medicamenteuze behandeling). Hoe ernstiger de nierinsufficiëntie en/of albuminurie, hoe groter de kans op het ontwikkelen van eindstadium nierfalen, hart- en vaatziekten (HVZ) dan wel overlijden.⁹

Oorzaak nierschade

Om de oorzaak van de nierschade te achterhalen moet er anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek verricht worden. Naast de bepaling van de nierfunctie dienen er bij voorkeur een urine dipstick en elektrolytbepalingen te worden verricht. Op indicatie kan microscopische beoordeling van het urinesediment en echografie van de nieren worden overwogen. Serologisch onderzoek en/of een nierbiopsie in de analyse naar het vinden van de oorzaak worden meestal in de tweede lijn verricht. Er dient onderzocht te worden of extrinsieke factoren, zoals mogelijk nefrotoxische medicatie (gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen; NSAID’s) of dehydratie, een oorzaak kunnen zijn. Bij oudere mannen is obstructie van de urinewegen, als gevolg van een vergrote prostaat, een frequent voorkomende oorzaak van achteruitgang van de nierfunctie. Bij verhoogde albuminurie dienen ook niet-nefrogene oorzaken te worden uitgesloten. Dit zijn bijvoorbeeld koorts, urineweginfectie, ontregelde diabetes mellitus, manifest hartfalen, zware lichamelijke inspanning en een recent doorgemaakt epileptisch insult (figuur 1).

Figuur 1 Stroomschema diagnostiek chronische nierschade.
Bron: NHG-standaard Chronische nierschade, 2018⁶

Figuur 2 Indeling stadia chronische nierschade (CNS) en aanbevolen controlefrequentie.
Bron: NHG-standaard Chronische nierschade, 2018⁶

Behandeling

De behandeling van chronische nierschade is gericht op het verminderen van cardiovasculaire en renale risicofactoren, het voorkomen of vertragen van progressie van nierschade en het inperken van complicaties/gevolgen van nierschade. Het is belangrijk om de nog beschikbare functie van de nieren zo lang mogelijk te behouden. Als dit niet lukt kan nierfunctievervangende therapie nodig zijn.

Niet-medicamenteuze behandeling

Educatie

De niet-medicamenteuze behandeling voor patiënten met chronische nierschade begint met voorlichting aan de patiënt. De patiënt dient op de hoogte te worden gebracht van de nefrotoxische werking van bepaalde medicatie bij een verminderde nierfunctie, zoals die van vrij verkrijgbare NSAID’s. Ook moeten de ‘sick-day-rules’ worden besproken. Dit houdt in dat patiënten met een eGFR < 60 ml/min/1,73 m² bij (dreigende) dehydratie de RAAS-remmer, diuretica, SGLT2-remmers en metformine, tijdelijk overslaan, teneinde het ontstaan van acute nierinsufficiëntie, elektrolytstoornissen, diabetische ketoacidose of lactaatacidose en dientengevolge ziekenhuisopnames te vermijden.

Informeer, na toestemming van de patiënt, de apotheker over de verslechterde nierfunctie. De huisarts dient, eventueel op advies van dan wel in overleg met de apotheker, voorgeschreven medicatie en doseringen aan te passen op basis van de nierfunctie. Bij een eGFR 10-30 ml/min/1,73 m²dient men bijvoorbeeld metformine in een dosering van maximaal 1 dd 500 mg voor te schrijven.¹⁰ Verdere gedetailleerde informatie over aanpassen van medicatie is te vinden in de geneesmiddelstandaard (G-standaard).

Natriumbeperkt dieet

In de normale populatie is een hogere zoutinname geassocieerd met een hogere prevalentie van albuminurie, een grotere kans op het ontstaan van hartfalen en een toegenomen mortaliteit.^11-14 Bij patiënten met essentiële hypertensie is aangetoond dat natriumbeperking in het dieet bloeddrukverlagend werkt en reductie van cardiovasculaire complicaties geeft.^15-17 Tevens leidt een natriumbeperkt dieet tot afname van albuminurie.^11,18 Op grond van deze gegevens is het advies om bij patiënten met nierschade de zoutinname te beperken tot maximaal 6 gram NaCl per dag. De online zoutwijzer van de Hartstichting of de online zoutmeter van de Nierstichting kan patiënten hierbij helpen.^19,20

Gezond lichaamsgewicht

De invloed van overgewicht op het ontstaan van chronische nierschade en eindstadium nierfalen is tegenstrijdig. Er zijn studies die tonen dat overgewicht een risicofactor is voor het ontstaan van nierinsufficiëntie.^21-23 Niet alle studies wijzen dit uit.^24,25 Studies waarin is aangetoond dat reductie van overgewicht ook tot minder snelle achteruitgang van nierfunctie leidt ontbreken. Wel is het een onafhankelijke risicofactor voor het ontwikkelen van proteïnurie.²⁶ Systematische reviews en meta-analyses tonen aan dat gewichtsreductie geassocieerd is met een afname van proteïnurie en systolische bloeddruk waarbij de eGFR dan niet verder daalt.^27,28 Tevens leidde in een groep obese patiënten een afname van gewicht, middels dieet of gastroplastiek, tot vermindering van de albuminurie.^29,30 Om deze redenen, samen met het feit dat overgewicht het cardiovasculaire risico vergroot, dienen patiënten geadviseerd te worden voldoende te bewegen en een gezond gewicht na te streven, om te trachten de achteruitgang van nierfunctie tegen te gaan. De patiënten kunnen de beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad hanteren.³¹

Stoppen met roken

Roken vergroot het risico op het ontwikkelen van chronische nierschade en proteïnurie.^32-34 In diverse patiëntpopulaties (onder andere met diabetes mellitus, essentiële hypertensie en primaire nierziekten) gaat de nierfunctie sneller achteruit bij rokers dan bij niet-rokers.^35-40 Stoppen met roken leidt tot minder snelle achteruitgang van de nierfunctie. Ook leidt stoppen met roken tot een reductie van het cardiovasculaire risico.

Eiwitbeperkt dieet

Een hoge eiwitinname (> 1,3 gram/kg/dag) kan de achteruitgang van nierfunctie versnellen en dient dus te worden vermeden.⁴¹ Van een zeer lage eiwitinname (< 0,8 gram/kg/dag) is niet bewezen dat daarmee de nierfunctie minder snel achteruit gaat. Mogelijk is er wel sprake van een verhoogd risico op mortaliteit.^42-44

De beschreven adviezen komen ook in de NHG-Zorgmodules Leefstijl aan bod. Deze modules bevatten richtlijnen en samenwerkingsafspraken en dienen ter ondersteuning bij de leefstijladvisering aan volwassen.⁴⁵

Medicamenteuze behandeling

Doel van de medicamenteuze behandeling is vermindering van het cardiovasculair risico bij chronische nierschade en vertragen of stoppen van de progressie van nierschade.

Cardiovasculair risico

Chronische nierschade is een risicofactor voor het ontstaan van hart- en vaatziekten.⁴⁶ Dit komt deels door verhoogd voorkomen van traditionele risicofactoren zoals diabetes mellitus en hypertensie, maar ook CNS-specifieke factoren zoals proteïnurie, hyperfosfatemie, ontsteking en oxidatieve stress spelen een rol. Bij de behandeling van chronische nierschade dient er een inschatting gemaakt te worden van het cardiovasculaire risico, af te lezen aan de kleuren in tabel 2 van de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement (SCORE-tabel). In de rode risicogroep is het cardiovasculair risico zeer hoog en is medicamenteuze behandeling meestal aangewezen. In de oranje risicocategorie is het cardiovasculair risico hoog en moet medicamenteuze behandeling worden overwogen. In geval van aanvullende risicofactoren, zoals een positieve familieanamnese voor hart- en vaatziekten en psychosociale risicofactoren, kan er sprake zijn van een zeer hoog cardiovasculair risico. De gele groep heeft een matig verhoogd risico. Voor deze groep kan het cardiovasculair risico worden geschat door het SCORE-risico, volgens de SCORE-tabel, met 1,5 te vermenigvuldigen.⁴⁷ De behandeling bij verschillende cardiovasculaire risicofactoren wordt nu in meer detail besproken.

Verhoogde bloeddruk

Adequate bloeddrukregulatie is van groot belang. Er dient een antihypertensivum gestart te worden bij een bloeddruk > 130/80 mmHg. De streefwaarde is < 130/80 mmHg. Zo nodig kan de streefwaarde geïndividualiseerd worden op basis van leeftijd, aard van de nierziekte en comorbiditeit. Het heeft de voorkeur om te starten met angiotensine converting enzyme-remmers (ACE-remmers) of angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) bij matig of ernstig verhoogde albuminurie (≥ 3 mg/mmol). Bij een eGFR < 60 ml/min/1,73 m²dient één tot twee weken na het starten van een RAAS-remmer de nierfunctie en het serum kalium te worden gecontroleerd.⁶ Een eGFR-daling van maximaal 20% mag worden geaccepteerd.⁴⁸

De combinatie van een ACE-remmer en ARB wordt niet meer aanbevolen. Ondanks dat dit tot een grotere verlaging van de proteïnurie leidde, werd er een trend tot oversterfte gezien in de ONTARGET-studie. Tevens leidde duale blokkade vaker tot syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van nierfunctie met vaker noodzaak tot dialyse.⁴⁹ Voorkeursmedicatie bij andere comorbide aandoeningen staan vermeld in de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement.⁴⁷

Proteïnurie

Het streven is om albuminuriewaarden van < 30 mg/mmol (< 300 mg/24 uur) dan wel proteïnuriewaarden van < 0,5 gram/24 uur te bereiken. Dit is onafhankelijk van de bloeddruk. Het combineren van een RAAS-remmer met een natriumbeperkt dieet leidt tot een versterkte werking van deze medicatie op zowel bloeddrukdaling als afname van de albuminurie. Hetzelfde geldt voor een thiazidediureticum.

Dyslipidemie

Bij patiënten met een low-density-lipoproteïne (LDL) ≥ 2,6 mmol/l uit de rode risicocategorie (figuur 2) wordt behandeling met een statine aanbevolen, in de oranje groep moet dit worden overwogen. Bij een gewenste LDL-daling van < 40% kan atorvastatine, rosuvastatine of simvastatine worden gebruikt. Indien een LDL-daling > 40% noodzakelijk is dan is dat enkel met atorvastatine of rosuvastatine haalbaar. Bij gebruik van geneesmiddelen die het cytochroom P450 3A4-enzym (CYP3A4-enzym) remmen of induceren, zoals diltiazem, itraconazol of hiv-remmers, heeft gebruik van pravastatine de voorkeur. Als de streefwaarde bij maximaal (verdraagbaar) gedoseerde statine niet wordt gehaald kan worden overwogen om ezetimibe 10 mg toe te voegen.⁴⁷

Diabetes mellitus type 2

Screen bij patiënten met chronische nierschade op diabetes mellitus. Stel de diagnose diabetes mellitus type 2 bij twee nuchtere plasmaglucosewaarden ≥ 7,0 mmol/L op twee verschillende dagen of bij nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7,0 mmol/L of willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 11,1 mmol/L in combinatie met klachten passend bij hyperglycemie.

In de nieuwste NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 wordt er onderscheid gemaakt in de behandeling van patiënten met of zonder een zeer hoog risico. Patiënten met chronische nierschade en een matig tot sterk verhoogd cardiovasculair risico vallen volgens deze standaard onder de zeerhoogrisicogroep (tabel 1).

Tabel 1 ZeerHoogrisicopatiënten.

Bron: NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2, 2021¹⁰

Indien er bij de zeerhoogrisicopatiënten diabetes mellitus type 2 wordt vastgesteld en zij niet kwetsbaar zijn, een levensverwachting hebben van > 5 jaar en eGFR > 30 ml/min/1,73 m² dan is de eerste stap (; starten met een SGLT2-remmer (zie ook figuur 3). De SGLT2-remmers vallen in dit geval onder de reguliere vergoeding van de zorgverzekering. Wel dient er eenmalig een artsenverklaring ingevuld te worden welke drie jaar geldig is. Bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m² of andere contra-indicatie voor SGLT2-remmer heeft starten met een glucagonachtige peptide-1-receptoragonist (GLP-1-ra) de voorkeur.¹⁰

Figuur 3 Stroomschema voor de behandeling van zeerhoogrisicopatiënten met diabetes mellitus type 2.
Bron: Serné, 2021⁵⁰

Controles en streefwaarden zijn terug te vinden in de NHG-standaard Diabetes mellitus type 2.¹⁰

SGLT2-remmers

SGLT2-remmers remmen de terugresorptie van glucose in de proximale tubulus in de nieren wat leidt tot een verhoogde renale glucose-excretie. Dit geeft een Hemoglobine A1c-verlagend (HbA1c-verlagend) effect, vergelijkbaar met behandeling met een sulfonylureum-derivaat (SU).⁵¹ Echter, naast het glucoseverlagende effect blijken SGLT2-remmers ook het risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit te verlagen evenals de afname van albuminurie en de achteruitgang van nierfunctie te vertragen. Dit geldt zowel voor patiënten met als voor patiënten zonder diabetes mellitus.⁵² Daarom worden de SGLT2-remmers steeds breder ingezet, bijvoorbeeld voor de behandeling van patiënten met symptomatisch chronisch hartfalen met verminderde ejectiefractie (Heart Failure with reduced Ejection Fraction; HFrEF).

Ondertussen is het mogelijk dapagliflozine voor te schrijven bij patiënten met chronische nierschade uit de gele, oranje en rode groep zónder diabetes . Dapagliflozine is als enige SGLT2-remmer voor volwassenen met chronische nierschade, zowel met als zonder diabetes mellitus type 2 vergoed (dit staat nog niet in de NHG-standaard Chronische nierschade).^53-56 Ziektebeeld en comedicatie hebben invloed op de vergoeding van SGLT2-remmers (tabel 2). Bij voorschrijven van SGLT2-remmers dient een huisarts of apotheker het ZN-formulier SGLT2-remmers te gebruiken.^55,56

Tabel 2 Indicaties en vergoeding relevante SGLT2-remmers.

Er is relatief weinig ervaring met canagliflozine
Van de SGLT2-remmer ertugliflozine is een eventuele meerwaarde vooralsnog onvoldoende aangetoond (niet weergegeven).
Bron: diabetesgeneeskunde⁵⁵; farmacotherapeutisch kompas⁵⁶

GLP-1-receptoragonisten

GLP-1-ra’s zijn glucoseverlagende middelen. GLP-1 is een eiwit dat wordt geproduceerd in de darm, en vrijkomt na het eten van een maaltijd. Patiënten met diabetes mellitus type 2 hebben een tekort aan GLP-1. De behandeling met GLP-1-ra grijpt aan op dit systeem. Behandeling met GLP-1-ra zorgt voor insulineafgifte, met name na de maaltijd waardoor de bloedglucose niet stijgt, een vertraagde maagontlediging, een verzadigd gevoel en daardoor gewichtsverlies. Ook leidt het, met name in de eerste twee maanden na starten van de behandeling, vaak tot bijwerkingen van het maag-darmstelsel; misselijkheid, soms braken, zuurbranden, diarree of obstipatie, en buikpijn. Na de twee maanden zijn deze bijwerkingen meestal verdwenen.

Er zijn verschillende GLP-1-ra’s op de markt, op te delen in kortwerkend (toediening één- of tweemaal daags) en langwerkend (toediening eenmaal per week). Evenals de SGLT2-remmers lieten onderzoeken met GLP-1ra’s zien dat er bij behandeling een daling optreedt van de cardiovasculaire mortaliteit bij patiënten die al een eerder cardiovasculair event hadden doorgemaakt. Ook vertragen GLP-1-ra’s achteruitgang van de nierfunctie en ontstaan van ernstig verhoogde albuminurie. Dit laatste effect is echter minder sterk dan bij de SGLT2-remmers.⁵⁷

Mineralocorticoïdreceptor-antagonisten (MRA’s)

Het effect van MRA’s (spironolacton en eplerenon), toegevoegd aan RAAS-remmers, op het risico van overlijden, cardiovasculaire events en nierfalen in patiënten met proteïnurische chronische nierschade is onduidelijk. Bekend is dat ze kunnen leiden tot een afname van proteïnurie, eGFR en systolische bloeddruk bij patiënten met mild tot matige chronische nierschade, echter wel met een verhoogd risico op het ontstaan van hyperkaliëmie, acute nierinsufficiëntie en gynaecomastie.⁵⁸

Recentelijk is finerenon beschikbaar. Dit is een selectieve niet-steroïdale MRA. Het wordt vergoed bij volwassen (>18 jaar) met diabetes mellitus type 2 en chronische nierschade.⁵⁶ Twee grote gerandomiseerde fase-3 studies toonden dat toevoegen van finerenon aan maximaal tolereerbare RAAS-blokkade leidt tot een significante reductie van ernstige cardiovasculaire events bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en chronische nierschade met albuminurie.⁵⁹ Echter, alleen in de FIDELIO-OKD studie werd ook een significante vertraging van chronische nierschade gezien. Renale uitkomsten waren dan ook niet het primaire eindpunt van de FIGARO-DKD studie en daarnaast waren de geïncludeerde stadia nierschade ook niet geheel gelijk. In een gepoolde analyse van de twee studies blijkt er wel sprake te zijn een significant positief effect op zowel renale als cardiovasculaire eindpunten.⁶⁰ Finerenon is momenteel nog niet in de landelijke richtlijnen voor de behandeling van chronische nierschade opgenomen.

Urinezuur

Een verhoogd urinezuurgehalte is geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico. Door nierfunctieverlies kan het urinezuurgehalte stijgen. Er is echter onvoldoende bewijs om bij patiënten met chronische nierschade routinematig urinezuur verlagende medicatie, zoals allopurinol of febuxostat, voor te schrijven met als doel om progressie van nierschade te voorkomen of het cardiovasculair risico te verkleinen.⁶¹ Bij recidiverende jichtaanvallen wordt dit wel aanbevolen.

Metabole complicaties

Bij vorderen van de chronische nierschade kunnen er verschillende metabole complicaties, zoals hyperkaliëmie, anemie, hyperfosfatemie of hypocalciëmie optreden. Hiervoor is in de NHG-standaard Chronische nierschade van 2018 weinig tot geen aandacht omdat het advies wordt gegeven bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m² de patiënt naar een nefroloog te verwijzen.⁶

In de praktijk blijkt dat, om diverse redenen, een deel van de patiënten met metabole complicaties toch onder controle bij de huisarts blijft. De NHG-standaard adviseert derhalve bij de patiënten uit de rode groep die onder behandeling van de huisarts blijven om twee tot vier keer per jaar het fosfaat, calcium, kalium en hemoglobine te bepalen. Er wordt ook geadviseerd om in de huisartsenpraktijk bepalingen van parathyroïdhormoon (PTH) en behandeling met actief vitamine D niet standaard te doen. Vitamine D suppletie bij patiënten met chronische nierschade leidt namelijk wel tot verlaging van de PTH-spiegel, maar er is geen invloed aangetoond op morbiditeit en mortaliteit. Fosfaatbeperking in het dieet en fosfaatbinders kunnen ingezet worden om het serum fosfaatgehalte normaal te houden en klachten zoals jeuk te verlichten. Vitamine D-deficiëntie kan in de huisartsenpraktijk worden behandeld door middel van suppletie met 25-hydroxyvitamine D, conform de adviezen van de Gezondheidsraad. Gebruik van actief vitamine D of vitamine D-analogen wordt afgeraden bij patiënten met chronische nierschade die nog niet dialyseren.⁶² Er dient laagdrempelig overleg plaats te vinden met de internist-nefroloog over het te volgen beleid bij afwijkingen.

Monitoring

De frequentie van follow-up is afhankelijk van de risicocategorie (zie figuur 2). Bij de follow-up dient aandacht te zijn voor de mate van de nierschade waarbij de eGFR, maar ook altijd de ACR in de urine bepaald dient te worden. Progressie van chronische nierschade is gedefinieerd als een geconfirmeerde daling van de eGFR van 25% of meer ten opzichte van de eerste meting in de afgelopen vijf jaar, in combinatie met een verslechtering in stadium van nierschade dan wel een daling van de eGFR van ten minste 5 ml/min/1,73m² per jaar, vastgesteld met ten minste drie metingen in een jaar.⁶ Uit meerdere analyses blijkt dat er dan sprake is van een tot bijna tweevoudig verhoogd risico op overlijden en een vier- tot vijfvoudig verhoogd risico op de noodzaak voor nierfunctievervangende therapie.^63,64

Ook dient er tijdens de controles aandacht te zijn voor het cardiovasculair risicoprofiel inclusief het meten van de bloeddruk. Adviezen ten aanzien van leefstijl en medicatiegebruik dienen te worden herhaald. Bij het gebruik van RAAS-remmers of een diureticum dient minimaal jaarlijks het serum kalium en natrium te worden gecontroleerd.

Doorverwijscriteria

Patiënten met chronische nierschade worden naar de internist-nefroloog verwezen bij:

(Vermoeden van) acute nierschade
Sedimentafwijkingen
Vermoeden van een bekende onderliggende specifieke nierziekte (een bekende auto-immuunziekte, recidiverende pyelonefritis, vesico-uretrale reflux, nefrectomie)
Vermoeden van een erfelijke nierziekte, of een erfelijke nierziekte in de familie
Een ernstig verhoogde albuminurie

Chronische nierschade met sterk verhoogd risico (rood in figuur 2)
Progressie van chronische nierschade:
- Daling van de eGFR van 25% ten opzichte van de eerste meting in de afgelopen vijf jaar, in combinatie met een verslechtering in stadium van de eGFR (figuur 2), of
- Daling van de eGFR van ten minste 5 ml/min/1,73 m²/jaar, vastgesteld met ten minste drie metingen

Als er sprake is van een beperkte levensverwachting of uitgebreide comorbiditeit kan er overwogen worden om, in overleg met de patiënt, niet door te verwijzen.6

Samenvatting beleid

Het beleid bij chronische nierschade is afhankelijk van de stadiëring. De stadiëring kan worden gekoppeld aan risicoschatting van cardiovasculaire schade, progressie van nierschade en mortaliteit.

Figuur 4 Beleid bij chronische nierschade (CNS).
Bron: NHG-standaard Chronische nierschade, 2018⁶

Conclusie

Het voorkomen van chronische nierschade is een groeiend en wereldwijd probleem met enorme gevolgen voor individuen en de gezondheidszorg. De prevalentie in Europa is hoog en wordt op dit moment geschat op 100 miljoen individuen.^65-67 Deze zal de komende jaren verder toenemen, onder andere door de vergrijzing en toename in voorkomen van ziekten zoals diabetes mellitus, hypertensie en overgewicht. Hoe ernstiger de mate van nierschade, des te groter de kans op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten en nierfalen met noodzaak tot nierfunctievervangende therapie. Het is daarom van groot belang dat de eerstelijns zorgverlener aandacht besteedt aan vroegtijdige opsporing en adequate behandeling van chronische nierschade om zodoende het risico op het ontstaan van nierfalen en hart- en vaatziekten te verkleinen. Daartoe dient de huisarts risicopatiënten te screenen op het vóórkomen van nierschade, patiënten te informeren over de gevolgen van chronische nierschade en de risicofactoren bij patiënten aan te pakken. Het missen van de diagnose chronische nierschade kan grote gevolgen hebben. Indien er sprake is van chronische nierschade dient er een geprogrammeerde aanpak plaats te vinden in de eerste lijn. Hierbij dient te worden gewaakt voor acute verslechtering van de nierfunctie. Bij risicopatiënten dient er regelmatige screening op nierfunctie te worden verricht.

Voor de behandeling zijn er meerdere niet-medicamenteuze en medicamenteuze opties. Van laatstgenoemde zijn op dit moment de SGLT2-remmers (sterk) in opkomst. Deze SGLT2-remmers hebben hun meerwaarde bewezen bij chronische nierschade als het gaat om het verlagen van het risico op het krijgen van hart- en vaatziekten, alsmede het risico op eindstadium nierfalen en het vertragen van progressie van chronische nierschade. In de NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 zijn de SGLT2-remmers op dit moment de eerste keuze bij mensen met diabetes en een zeer sterk verhoogd risico. De verwachting is dat de SGLT2-remmers ook een prominente plek zullen krijgen in de richtlijnen ter behandeling van patiënten met chronische nierschade.

Casuïstiek

Casus I – 59-jarige man met hypertensie

1.1

Meneer Bernhard, 59 jaar, is bekend met hypertensie en slikt daarvoor enalapril 1 dd 10 mg. Hij komt voor de controle bij de POH. De POH vraagt of hij klachten heeft en meneer Bernhard geeft aan meer vermoeid te zijn de laatste tijd.
Bij lichamelijk onderzoek vindt u geen bijzonderheden. De bloeddruk is 130/80 mmHg.

1. Wat wilt u verder nog weten?

Controleer uw antwoord

U wilt onder andere weten hoe het gewichtsbeloop de laatste tijd is gegaan, hoeveel meneer Bernhard beweegt, of hij rookt en hoeveel drop en zout hij binnenkrijgt.

1.2

Meneer Bernhard beweegt weinig, rookt 8 tot 10 sigaretten per dag, eet geen drop en let niet op zijn zoutgebruik/zoutinname.

2. Wat is uw volgende stap?

Controleer uw antwoord

U besluit tot bloed- en urineonderzoek. U laat het lab bij meneer Bernhard glucose, HbA1c, eGFR en de ACR bepalen.

1.3

U krijgt de volgende uitslagen terug van het laboratorium:

Glucose nuchter 9,2 mmol/L (4-6,1)
HbA1c 76 mmol/mol (20-42)
eGFR 51 ml/min/1,73 m² (80-)
ACR 4,4 mg/mmol (0-2,5)

3. Wat valt hier op?

Controleer uw antwoord

De eGFR is lager dan 60 ml /min/1,73 m2. De ACR is 4,4 mg/mmol wat wijst op een matig verhoogde albuminurie. Er is dus sprake van nierschade.

1.4

Het beloop van de nierfunctie in de afgelopen periode is als volgt:

Datum: eGFR:

December 62 ml/min/1,73 m² (80-)

April 59 ml/min/1,73 m² (80-)

Juli 53 ml/min/1,73 m² (80-)

November 57 ml/min/1,73 m² (80-)

Heden (april) 51 ml/min/1,73 m² (80-)

4. Wat is uw diagnose?

Controleer uw antwoord

Er blijkt sprake te zijn van progressieve chronische nierschade want in de afgelopen 1,5 jaar tijd is de eGFR met 11 ml/min/1,73 m2 gedaald (dus > 5 ml/min/1,73 m2 per jaar, vastgesteld met ten minste drie metingen in een jaar) en daarbij is sprake van een verslechtering in het stadium van nierschade namelijk van G2 naar G3a.

1.5

5. Wat zijn uw (niet-medicamenteuze) adviezen en hoe legt u dit uit aan meneer Bernhard?

Controleer uw antwoord

De leefstijladviezen zijn:⁶

Een gezond lichaamsgewicht na te streven (≤ 70 jaar: BMI 20-25 kg/m² en > 70 jaar: BMI 22-28 kg/m²)
Lichamelijke inspanning te leveren in overeenstemming met de beweegrichtlijnen (u kunt verwijzen naar de richtlijnen van de gezondheidsraad)³¹
Met roken te stoppen
De zoutinname te beperken tot maximaal 6 gram (keukenzout; NaCl) per dag

Zie ook de NHG-Zorgmodules Leefstijl.⁴⁵

Het advies over een beperkte zoutinname bestaat uit:

Geen zout toevoegen bij de voedselbereiding
Het gebruik van industrieel bereide voedingsmiddelen beperken of vermijden
Wijzen op de online zoutwijzer van de Hartstichting¹⁹
Zo nodig langs diëtiste sturen voor adviezen

U geeft aan dat u bij het volgende bezoek lipiden wilt meebepalen ter inschatting cardiovasculair risicoprofiel.

1.6

6. Welke medicijn schrijft u voor?

Controleer uw antwoord

Hier is, volgens tabel 1 van de NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2, sprake van een patiënt met diabetes type 2 met een zeer hoog risico.¹⁰ Het advies is om te starten met een SGLT2-remmer (zie ook Behandeling).

1.7

7. Wat legt u aan meneer Bernhard uit bij het starten van het medicijn?

Controleer uw antwoord

Voor de uitleg aan een patiënt, bij het starten van een SGLT2-remmer, kan gebruik worden gemaakt van het SGLT2-remmer invulformulier (https://www.rhogo.nl/admin_assets/downloads/Formulier-SGLT2-remmer.pdf?1640096524). Op het informatiedeel voor de patiënt staat onder andere wat het effect is van het geneesmiddel en wanneer men (tijdelijk) dient te stoppen met gebruik.⁶⁹

1.8

8. Wanneer vraagt u meneer Bernhard terug te komen voor controle?

Controleer uw antwoord

Voor zijn nierfunctie: tweemaal per jaar (figuur 2).
Voor zijn diabetes: viermaal per jaar, zoals aangegeven in de NHG-standaard Diabetes mellitus type 2.¹⁰
Volgens de NHG-standaard Chronische nierschade is het aan te bevelen om in de eerste lijn de controlemomenten samen te laten vallen met de reguliere controles voor diabetes mellitus en cardiovasculair risicomanagement (figuur 2).

Casus II – 63-jarige vrouw met diabetes

2.1

Mevrouw van Veen van 63 jaar, bekend met diabetes mellitus type 2 sinds vijf jaar, komt voor controle bij de POH. Zij heeft geen cardiovasculair event doorgemaakt.
Mevrouw van der Veen gebruikt de volgende medicatie:

Metformine 2 dd 1000 mg
Gliclazide 1 dd 90 mg
Sitagliptine 1 dd 100 mg

Haar bloeddruk is 155/86 mmHg.

U heeft verder de volgende uitslagen van het laboratorium tot uw beschikking:

LDL 4,1 mmol/L (1,0-0,0)
TC-HDL ratio 5,2 (0,0-4,0)
Glucose nuchter 7,2 mmol/L (4-6,1)
HbA1c 54 mmol/mol (20-42)
eGFR 59 ml/min/1,73 m² (80-)
ACR 1,2 mg/mmol (0-2,5)

1. Wat wilt u op dit moment nog weten van mevrouw van der Veen?

Controleer uw antwoord

U wilt weten hoeveel mevrouw van Veen beweegt, of zij rookt en hoeveel drop en zout de patiënt binnenkrijgt.

2.2

Mevrouw van der Veen rookt zes à acht kleine sigaartjes per dag, beweegt volgens eigen zeggen ‘normaal’, eet geen overmatige hoeveelheden drop en let niet op haar zoutgebruik/inname.

2. Welk stadium nierschade heeft mevrouw van der Veen en tot en tot wat voor risico leidt dat volgens de NHG-standaard Chronische nierschade?

Controleer uw antwoord

De ACR is met 1,2 mg/mmol niet afwijkend. Bij mevrouw van der Veen is er nu naast diabetes mellitus type 2 sprake van chronische nierschade stadium G3aA1. De nierfunctie is mild tot matig afgenomen. Er is sprake van een mild verhoogd risico (zie ook kleurcode geel, figuur 4).

2.3

3. Wilt u op dit moment nog meer weten van mevrouw van der Veen?

Controleer uw antwoord

In het kader van extrinsieke factoren dient altijd gevraagd te worden naar nefrotoxische medicatie. Dit geldt met name voor NSAID’s die vaak gebruikt worden en OTC-medicijnen (‘over the counter’-medicijnen; vrij verkrijgbaar zonder recept).
U gaat ook na of er sprake is van:
Een primaire nierziekte/bekende onderliggende nierziekte (een bekende auto-immuunziekte in de voorgeschiedenis, recidiverende pyelonefritis, vesico-uretrale reflux, nefrectomie)
Een familiaire nierziekte zoals de ziekte van Alport of cystenieren

2.4

4. Welke laboratoriumgegevens wilt u verder nog bekijken?

Controleer uw antwoord

eGFR in de tijd.

2.5

U heeft de volgende uitslagen tot uw beschikking:

Datum: eGFR:

December 52 ml/min/1,73 m² (80-)

Maart 54 ml/min/1,73 m² (80-)

Juli 49 ml/min/1,73 m² (80-)

November 57 ml/min/1,73 m² (80-)

Heden (april) 59 ml/min/1,73 m² (80-)

5. Wat geeft de eGFR in de tijd aan?

Controleer uw antwoord

Een tweede meting van de nierfunctie kan onderscheiden of er sprake is van acute nierinsufficiëntie of chronische nierinsufficiëntie. Beloop in de tijd laat zien of er sprake is van progressieve nierinsufficiëntie. In deze casus is er geen sprake van progressie van de chronische nierschade. Er is pas sprake van progressie van nierschade als de eGFR 25% of meer daalt ten opzichte van de eerste meting in de afgelopen vijf jaar, in combinatie met een verslechtering in stadium van nierschade dan wel een daling van de eGFR van ten minste 5 ml/min/1,73 m2 per jaar, vastgesteld met ten minste drie metingen in een jaar.

2.6

6. Welke factor(en) zou bij mevrouw van der Veen de chronische nierschade kunnen hebben veroorzaakt?

Controleer uw antwoord

Zowel de verhoogde bloeddruk, als de aanwezigheid van diabetes zijn etiologische factoren voor chronische nierschade.

2.7

7. Wat moet u op niet-medicamenteus gebied allemaal doen in deze situatie als het gaat om chronische nierschade en cardiovasculair risicomanagement?

Controleer uw antwoord

Volgens de NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2 moet er een risicomanagement worden uitgevoerd:¹⁰

Vraag naar hart- en vaatziekten (myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen, beroerte, PAV), familieanamnese (vader, moeder, broer of zus met HVZ < 65 jaar), roken, lichamelijke activiteit, voedingsgewoonten, alcoholgebruik
Bepaal BMI en bloeddruk
Verricht bij chronische nierschade (> 3 maanden verminderde nierfunctie en/of verhoogde albuminurie en/of specifieke sedimentafwijkingen) aanvullend onderzoek conform de NHG-standaard Chronische nierschade

Verder bestaat de niet-medicamenteuze behandeling bij chronische nierschade stadium G3aA1 (figuur 4) uit leefstijladviezen. De leefstijladviezen zijn:⁶

Een gezond lichaamsgewicht na te streven (≤ 70 jaar: BMI 20-25 kg/m² en > 70 jaar: BMI 22-28 kg/m²)
Lichamelijke inspanning te leveren in overeenstemming met de beweegrichtlijnen(u kunt verwijzen naar de richtlijnen van de gezondheidsraad)³¹
Met roken te stoppen
De zoutinname te beperken tot maximaal 6 gram (keukenzout; NaCl) per dag

Zie hiervoor ook de NHG-Zorgmodules Leefstijl⁴⁵

Het advies aan mevrouw van der Veen over een beperkte zoutinname bestaat uit:

Geen zout toevoegen bij de voedselbereiding
Het gebruik van industrieel bereide voedingsmiddelen beperken of vermijden
Wijzen op de online zoutwijzer van de Hartstichting¹⁹
Zo nodig langs diëtiste sturen voor adviezen

Bij patiënten die bij de huisarts onder controle zijn, is een eiwitbeperkt dieet niet geïndiceerd.

2.8

8. Denkt u dat mevrouw van der Veen medicamenteus behandeld dient te worden voor de bloeddruk en wat zou u dan kunnen voorschrijven?

Controleer uw antwoord

De NHG-standaard Chronische nierschade verwijst hiervoor naar NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement. We zien in NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement dat we haar risico met behulp van de SCORE-tabel moeten bepalen. Wanneer we de SCORE-tabel hanteren, dan komen we uit op een tienjaarssterfterisico als gevolg van hart- en vaatziekten van 6%.⁴⁷

Volgens tabel 1 van de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement is de bloeddrukstreefwaarde van mevrouw van der Veen dus < 140 mm Hg, indien mogelijk < 130 mm Hg (zie ook tabel 1 van de Praktische handleiding bij de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement)^47,70

Om deze streefwaarde te bereiken dient u een eerste keus geneesmiddel te kiezen. Hiervoor geeft tabel 4 van de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement duidelijke adviezen: ACE-R/ARB.⁴⁷

2.9

9. Zou u nog andere medicatie willen toevoegen?

Controleer uw antwoord

Mevrouw van der Veen heeft een LDL van 4,1 mmol/l. De NHG-standaard Chronische nierschade raadt bij patiënten, met een LDL ≥ 2,6 mmol/l en chronische nierschade, medicamenteuze behandeling met een statine aan (risicocategorie rood) en geeft aan dat het moet worden overwogen bij een patiënt uit risicocategorie oranje. De NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement geeft aan dat medicamenteuze behandeling moet worden overwogen bij de hoog risicogroep (oranje; zie ook tabel 1 van de Praktische handleiding bij de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement)^47,70

Casus III – 74-jarige vrouw met recidiverende urineweginfectie

3.1

Mevrouw Pacinossy, 74 jaar, komt voor controle bij de POH op het cardiovasculair spreekuur.
Voorgeschiedenis:
2011: Chronische nierinsufficiëntie en carpaal tunnel syndroom (CTS) rechts

Creatininewaarde niet bekend, niet vermeld in dossier (48-113 mmol/l)*
eGFR ±50 ml/min/1,73 m² (80-)
ACR 1,2 g/mmol (0-2,5)

2000: Hypercholesterolemie
1994: Hypertensie
Tuberculose als kind

Mevrouw Pacinossy gebruikt de volgende medicatie:

Irbesartan 1 dd 150 mg
Pravastatine 1 dd 40 mg

De laatste controle was zes maanden geleden:

eGFR 53 ml/min/1,73 m² (80-)
Creatinine 92 mmol/l (48-113 mmol/l)*

Opvallend is de progressie van haar nierfunctieverlies:

eGFR (heden) 40 ml/min/1,73 m² (80-)
Creatinine (heden) 111 mmol/l (48-113 mmol/l)*

Anamnese:
Had afgelopen jaar regelmatig een blaasontsteking welke elke keer (driemaal op geleide van een urinekweek) met een kuur nitrofurantoïne is behandeld. Bij de cystitis heeft mevrouw Pacinossy met name strangurie klachten. Er is voorheen nooit sprake geweest van cystitis.
Mevrouw eet Indonesisch en er is niets veranderd in eetpatroon. Twee maanden geleden heeft ze een week diarree gehad, daarna niet meer ziek geweest. Mevrouw heeft geen last gehad van koorts. Ze geeft aan altijd veel te drinken. Ze komt aan in gewicht. Ze was afgevallen tot 48 kg en weegt nu weer 51 kg. Mevrouw Pacinossy woog voorheen 56 kg.
Ze heeft geen last van vermoeidheid en geen angineuze klachten. Ze fietst heel veel, loopt veel, zit gewoon nooit stil.
De POH heeft patiënt naar het spreekuur van de huisarts verwezen.

* Vrouw, leeftijd 66-80 jaar⁶⁸

1. Wat zou u als huisarts aan lichamelijk onderzoek verrichten?

Controleer uw antwoord

Meet de bloeddruk. Controleer lengte en gewicht (bepaling BMI). Luister naar hart en longen. Voel de lymfeknopen, het abdomen en de extremiteiten na.

3.2

Bij lichamelijk onderzoek vindt u:

Bloeddruk 137/77 mmHg
Lengte 145 cm, gewicht 51,3 kg (BMI: 24,4)
Hart: Normale tonen zonder souffle
Longen: Normaal ademgeruis
Lymfeknopen: Geen lymfadenopathie
Abdomen: Adipeus, normale peristaltiek, soepel
Extremiteiten: Geen oedeem, normale perifere pulsaties
Algemene indruk: Niet ziek

2. Wat doet u nu?

Controleer uw antwoord

U herhaalt na een week het bloedonderzoek om acute nierschade uit te sluiten.

3.3

Een week later wordt het bloedonderzoek herhaald. U krijgt de volgende uitslagen terug van het laboratorium:

eGFR: 41 ml/min/1,73 m² (80-)
Creatinine 115 mmol/l (48-113 mmol/l)*

* Vrouw, leeftijd 66-80 jaar⁶⁸

3. Wat zou er aan de hand kunnen zijn?

Controleer uw antwoord

Er is sprake van passagère verslechtering van de nierfunctie. Oorzaken voor achteruitgang nierfunctie worden ingedeeld in prerenale, renale of postrenale oorzaken. Gezien het ziek zijn van mevrouw met diarree is er meest waarschijnlijk sprake van een prerenale component (ondervulling) geweest. Dit, in combinatie met doorgebruiken van de ATII-antagonist, kan een (tijdelijke) achteruitgang nierfunctie geven. Ook het gebruik van nitrofurantoïne kan een tijdelijke creatininestijging geven.

3.4

U heeft bij mevrouw Pacinossy een echo laten maken van de urinewegen en blaas.

De uitslag van de echo is als volgt: Rechts hypoplastische nier, links een hydronefrose met een hydro-ureter op basis van een concrement halverwege de ureter.

Figuur 5 Echografie waarop een niersteen zichtbaar is.
Bron: A. van Soest, huisarts, kaderarts Hart- en Vaatziekten en diabetes, Huisartsenmaatschap MCN Nijverdal

4. Wat doet u nu?

Controleer uw antwoord

U besluit om mevrouw van der Veen naar de uroloog te sturen. U belt voor een afspraak op korte termijn.

3.5

Uiteindelijk wordt mevrouw op korte termijn gezien door een nefroloog.
Diagnose: Obstruerende proximale uretersteen 6 mm
Behandeling: Operatie, namelijk een uretero-renoscopie met JJ plaatsing

Casus IV – 62-jarige man met hoofdpijn

4.1

Meneer Alfa van 62 jaar is nog niet zo lang in de praktijk. Hij komt in verband met hoofdpijn. Meneer is bekend met hoge bloeddruk en denkt dan ook dat de hoofdpijn gerelateerd is aan de bloeddruk. U kijkt in de computer en ziet dat de vorige huisarts het dossier nog niet heeft doorgestuurd.

1. Wat doet u nu?

Controleer uw antwoord

U besluit om eerst de anamnese af te nemen. Het gaat dan om de ziekteanamnese waarbij u dieper ingaat op de hoofdpijnklacht, wilt weten hoeveel meneer Alfa beweegt, of hij rookt en hoeveel drop en zout hij binnenkrijgt. U neemt de familieanamnese af. Ook vraagt u of meneer last heeft van cardiovasculaire klachten, naast de verhoogde bloeddruk, zoals benauwdheid en pijn op de borst.

4.2

U neemt de anamnese af en dit levert u de volgende informatie op:
Meneer Alfa denkt ongeveer 14 jaar hypertensie te hebben. Hij gebruikt nu 13 jaar amlodipine 1 dd 5 mg. Dat bevalt hem goed. Hij geeft aan van deze medicatie te hebben en de vorige huisarts zei dat de bloeddruk goed was. Hij is de laatste 2 jaar niet gecontroleerd in verband met ‘verhuisperikelen’.
Meneer Alfa geeft aan enkele malen per maand, vooral aan het einde van de dag, last te hebben van beiderzijdse knellende hoofdpijn. Hij is dan niet misselijk en het trekt snel weg. Anamnestisch zijn er geen neurologische verschijnselen.
Hij rookt niet, sport regelmatig (tweemaal per week een uur mountainbiken) en eet niet veel drop (af en toe een dropje). Hij eet ‘gezond’ volgens hemzelf. Hij let niet op zoutinname, maar geeft aan geen extra zout te gebruiken tijdens het eten.
De cardiovasculaire voorgeschiedenis is blanco. Zijn vader heeft op 53-jarige leeftijd een hartinfarct gehad, verder is de familieanamnese ook blanco. Hij is nooit benauwd, en ervaart nooit pijn op de borst.

2. Wat doet u nog meer?

Controleer uw antwoord

Lichamelijk onderzoek.

4.3

Bij lichamelijk onderzoek vindt u:

Bloeddruk 151/89 mmHg
Lengte 182 cm, gewicht 115 kg (BMI: 34,7)
Hart: Geen bijzonderheden
Longen: Geen bijzonderheden.
Overig lichamelijk onderzoek levert geen afwijkingen op

3. Wat is uw volgende stap?

Controleer uw antwoord

De hoofdpijn schrijft u nu af als spanningshoofdpijn. U geeft meneer Alfa meer informatie hierover. U besluit tot bloed- en urineonderzoek. U laat het lab glucose, lipiden, eGFR en de ACR bepalen. U voert ook een urineonderzoek uit (stick en indien er daarop afwijkingen worden gevonden ook sediment).

4.4

U heeft bloed en urine ingestuurd en u krijgt de volgende gegevens terug van het laboratorium:

Glucose nuchter 6,2 mmol/L (4-6,1)
Totaal cholesterol 5,0 mmol/L (0,0-5,0)
HDL 1,1 mmol/L (1,0-0.0)
LDL 3,3 mmol/L (0,0-2,5)
Triglyceriden 1,4 mmol/L (0,0-4,0)
HDL ratio 4,7 (0,0-4,0)
eGFR 58 ml/min/1,73 m² (80-)
ACR 0,8 mg/mmol (0 -2,5)

U heeft de urine onderzocht en er blijkt geen sprake te zijn van een urineweginfectie (geen afwijkingen op de stick).

4. Welk stadium nierschade heeft meneer Alfa en tot wat voor risico leidt dat?

Controleer uw antwoord

Er blijkt sprake te zijn van nierschade stadium G3aA1. De nierfunctie is mild tot matig afgenomen. Er is sprake van een mild verhoogd risico (gele groep). Hierbij is de kans op het ontstaan van eindstadium nierfalen drie- tot twintigmaal verhoogd en kans op ontstaan van hart- en vaatziekten tweemaal verhoogd.⁷¹

4.5

5. Wat is uw volgende stap?

Controleer uw antwoord

U heeft besloten om na twee weken de nierfunctie opnieuw te bepalen om acute nierschade uit te sluiten.

4.6

Twee weken later wordt de nierfunctie opnieuw bepaald. U krijgt de volgende uitslag terug van het laboratorium:

eGFR 56 ml/min/1,73 m² (80-)

6. Wat is de volgende stap die u neemt?

Controleer uw antwoord

De eGFR is niet gedaald. Er is bij meneer Alfa dus geen sprake van acute nierschade. U heeft meneer Alfa uitgelegd dat hij drie maanden later moet terugkomen ter controle. Tevens laat u meneer Alfa geprotocolleerde thuismeting verrichten.

4.7

Meneer Alfa komt terug voor controle. De bloeddruk is dan 150/91 mmHg. Hij heeft in de week voor deze controle geprotocolleerde thuismeting verricht. De gemiddelde bloeddruk van de thuismeting is ’s ochtends 151/89 mmHg en ’s avonds 158/94 mmHg.

7. Bent u tevreden over de behandeling van meneer Alfa op dit moment en wat vertelt u aan hem?

Controleer uw antwoord

Nee, u bent niet tevreden want er is geen verbetering. U legt uit dat de streefwaarde van de bloeddruk in dit geval <130/80 mmHG is. Tevens licht u hem voor over:

De aard en het normale beloop van chronische nierschade
Het verhoogde cardiovasculaire risico
Het belang van een gezonde leefstijl (zie de verschillende leefstijladviezen)
Geneesmiddelen die nierschade veroorzaken, met speciale aandacht voor zelfzorgmiddelen (zoals NSAID’s)
Het belang van dosisaanpassing bij bekende en nieuwe medicatie en bij dreigende dehydratie
Het doorgeven van de nierfunctie door de arts aan de apotheker
De rol die de patiënt zelf heeft om ervoor te zorgen dat diens zorgverleners op de hoogte zijn van de nierfunctie
De jaarlijkse influenzavaccinatie
Controleafspraken (en de eventuele rol van de praktijkondersteuner en apotheker)

De leefstijladviezen zijn nu:⁶

Een gezond lichaamsgewicht na te streven (≤ 70 jaar: BMI 20-25 kg/m2 en > 70 jaar: BMI 22-28 kg/m2)
Lichamelijke inspanning te leveren in overeenstemming met de beweegrichtlijnen (u kunt verwijzen naar de richtlijnen van de gezondheidsraad)³¹
De zoutinname te beperken tot maximaal 6 gram (keukenzout; NaCl) per dag.

Zie ook de NHG-Zorgmodules Leefstijl.⁴⁵
Het advies naar meneer Alfa over een beperkte zoutinname bestaat uit:

Geen zout toevoegen bij de voedselbereiding
Het gebruik van industrieel bereide voedingsmiddelen beperken of vermijden
Wijzen op de online zoutwijzer van de Hartstichting¹⁹
Zo nodig langs diëtiste sturen voor adviezen

4.8

Meneer Alfa wil graag de amlodipine blijven gebruiken en u besluit om de dosis op te hogen tot 1 dd 10 mg. U spreekt een controlemoment af over drie maanden.
Na vijf jaar ziet u meneer Alfa terug. Hij heeft een tweede huis in Spanje en verblijft daar veel en langdurig. Het is hem niet gelukt om eerder te komen. Zijn medicatie is in Spanje geïtereerd door een Spaanse arts. Zijn bloeddruk is 151/84 mmHg en zijn gewicht is toegenomen naar 117 kg.
U heeft de volgende uitslagen van het laboratorium tot uw beschikking:

eGFR 51 ml/min/1,73 m2 (80-)
ACR 3,5 mg/mmol (0-2,5)
Glucose nuchter 6,6 mmol/L (4-6,1)
Totaal cholesterol 6,4 mmol/L (0,0-5,0)
HDL 1,1 mmol/L (1,0-0,0)
LDL 3,6 mmol/L (0,0-2,5)
Triglyceriden 1,7 mmol/L (0,0-4,0)
TC-HDL ratio 5,6 (0,0-4,0)

Er is geen sprake van een cystitis (geen afwijkingen op de urinestick).

8. Welk stadium nierschade heeft meneer Alfa en hoe luidt de beschrijving van het risico?

Controleer uw antwoord

Er blijkt sprake te zijn van nierschade stadium G3aA2. De nierfunctie is mild tot matig afgenomen. Volgens de NHG-standaard Chronische nierschade leidt dat tot een matig verhoogd risico (zie ook kleurcode oranje, figuur 4). Hierbij is de kans op het ontstaan van eindstadium nierfalen twintig- tot zeventigmaal verhoogd en kans op ontstaan van hart- en vaatziekten twee- tot viermaal verhoogd⁷¹

4.9

9. Wat zijn uw adviezen ten aanzien van de medicatie volgens de NHG-standaard Chronische nierschade en de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement?

Controleer uw antwoord

U besluit de amlodipine om te zetten naar perindopril/amlodipine 1 dd 5/5 mg. U stelt voor om een statine te gaan gebruiken. Dit wil meneer Alfa niet. Hij hoort daar alleen maar slechte verhalen over.

4.10

Meneer Alfa komt gedurende drie jaar nu jaarlijks voor controle. Hij heeft inmiddels sinds twee jaar atriumfibrilleren.
De cardioloog heeft de volgende medicatie voorgeschreven:

Metformine 2 dd 1000 mg
Digoxine 1 dd 0,25 mg
Apixaban 2 dd 5 mg

Tevens gebruikt heer Alfa nog steeds perindopril/amlodipine 1 dd 5/5 mg.

U heeft bloed en urine ingestuurd en u krijgt de volgende uitslagen terug van het laboratorium:

eGFR 48 ml/min/1,73 m2 (80-)
ACR 5,2 mg/mmol (0 -2,5)
Glucose nuchter 6,5 mmol/L (4-6,1)
Totaal cholesterol 6,2 mmol/L (0.0-5.0)
HDL 1,0 mmol/L (1.0-0.0)
LDL 3,4 mmol/L (0.0-2.5)
Triglyceriden 1,9 mmol/L (0.0-4.0)
TC-HDL ratio 5,7 (0.0-4.0)

10. Wat dient u, volgens de NHG-standaard Chronische nierschade, te weten over medicatiebewaking bij patiënten met chronische nierschade?

Controleer uw antwoord

Denk bij het voorschrijven van (renaal geklaarde) medicatie aan dosisreductie/aanpassing om toxiciteit te voorkomen (door de verlaagde klaring bij chronische nierschade is de werkzame spiegel sneller bereikt, zo ook de toxische grenswaarde). Denk aan nefrotoxische medicatie: hierdoor kan acute verslechtering van de nierfunctie ontstaan.
Maak bij het vaststellen van chronische nierschade met een eGFR < 60 ml/min/1,73 m² een International Classification of Primary Care-code (ICPC-code) aan voor nierinsufficiëntie en activeer de medicatiebewaking in het Huisarts Informatie Systeem (HIS). Pas zo nodig de dosering aan van bekende en nieuwe medicatie op grond van de adviezen in het HIS. Overleg zo nodig met de internist-nefroloog en/of apotheker. Overweeg of heroverweeg de noodzaak van het gebruiken van medicatie die de nierfunctie negatief kan beïnvloeden en voorkom het gebruik van nefrotoxische medicatie.

4.11

11. Moet u de medicatie van meneer Alfa nu aanpassen?

Controleer uw antwoord

Ja. U besluit om het volgende aan te passen:

Digoxine van 1 dd 0,5 mg naar 1 dd 0,125 mg. Om toxiciteit te voorkomen moeten bij het voorschrijven van een aantal geneesmiddelen de (start)dosering en/of het doseerinterval aangepast worden.
De apixaban en de metoprolol hoeven niet te worden aangepast.
U raadt een statine aan, maar meneer Alfa heeft dit ook geweigerd bij de cardioloog en geeft nu weer aan dit niet te willen gebruiken.

Welkom op FTO

Chronische nierschade

In deze FTO-Online publicatie gaan dr. Aaltje Adema en drs. Jaap van Soest in op de werking van de nieren en bijbehorende diagnostiek en behandeling van chronische nierschade.

Samenvatting

Leerdoelen

Onderwerpen

Auteurs

Log in met uw Medi-Access om de publicatie te bekijken

Deel publicatie

Inhoudsopgave